Proposition 54K3275

Projet de loi modifiant la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, en ce qui concerne le réseautage clinique entre hôpitaux.

General information ¶

Submitted by

MR Swedish coalition

Submission date

Sept. 18, 2018

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Status

Adopted

Requirement

Simple

Subjects

administrative reform regions and communities of Belgium health policy medical institution

Voting ¶

Voted to adopt

CD&V Open Vld N-VA MR PP

Abstained from voting

Groen Vooruit Ecolo LE PS | SP DéFI ∉ PVDA | PTB VB

Party dissidents ¶

• Olivier Maingain (MR) abstained from voting.

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Discussion ¶

Feb. 14, 2019 | Plenary session (Chamber of representatives)

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Je renvoie au rapport écrit, avec M. Vercammen.

Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, nos hôpitaux se trouvent aujourd'hui face à des défis de taille en raison des besoins croissants d'une population vieillissante, un aspect dont nous pouvons nous réjouir, mais aussi de l'évolution des technologies, qui sont de plus en plus coûteuses.

Malheureusement, et même si vous tentez de le contester par tous les moyens possibles, madame la ministre, la cause essentielle de ce phénomène est le sous-financement croissant du secteur hospitalier. Le constat ne vient pas de nous, mais bien des hôpitaux, qui font état d'économies – ainsi qu'ils l'ont cité lors des auditions en commission – de 500 millions d'euros, somme que vous avez fait peser sur eux pendant cette législature.

Vous comprendrez dès lors aisément la fragilité financière de bon nombre de nos hôpitaux, fragilité une fois de plus confirmée par la dernière étude MAHA. Certains responsables hospitaliers ont d'ailleurs commenté cette étude en ces termes: "Nous sommes pressés comme des citrons, mais à force de l'être, il n'y a plus rien qui sort."

Cette situation fragile a des conséquences directes non seulement sur le personnel hospitalier (infirmiers, médecins), qui se dit de plus en plus sous pression et dont même la santé est mise à mal, mais également sur la qualité des soins dispensés aux patients, qui parfois ne sont plus pris en charge dans certains hôpitaux en raison d'un manque de moyens.

Une telle situation est bien évidemment inconcevable. Il est de la responsabilité du politique (autrement dit la nôtre) de mettre un terme à cette évolution négative. Madame la ministre, soyons clairs: pour mon groupe, la nécessité de réformer le paysage et le financement hospitaliers est une certitude. La réflexion sur cette réforme d'envergure avait d'ailleurs déjà été entamée à l'époque par notre collègue Laurette Onkelinx.

Il s'agit en effet d'une réforme indispensable à la pérennité de notre système, à sa qualité, à son efficacité ainsi qu'à son accessibilité, et ce au bénéfice de tous les patients, mais aussi à la juste répartition des moyens disponibles entre les hôpitaux, entre les intervenants hospitaliers. Telle est notre vision de la future réforme. Toutefois, en ce qui concerne votre propre vision de l'avenir des soins de santé en institutions de soins, je suis désolé de vous dire que nous ne la connaissons toujours pas.

Se trouve-t-on dans le cadre d'une réforme budgétaire qui entraînera à terme une rationalisation du nombre d'hôpitaux et ce faisant, une diminution des emplois dans le secteur, une diminution de l'accessibilité aux soins et de la qualité de ces derniers? Ou bien se trouve-t-on dans le cadre d'une réforme qui se veut, comme nous l'entendons, avant tout qualitative en faveur des institutions de soins et in fine des patients?

Aujourd'hui, nous n'avons toujours pas de réponse. Lors de votre présentation, vous avez affirmé que l'idée était "de faire mieux et davantage avec le même budget et qu'il faudrait donc s'attendre à la fermeture de certains services via une révision des seuils d'activité, par exemple." Cela donne un peu le ton quant à vos intentions.

Vous présentez cette réforme comme une réponse aux difficultés financières des hôpitaux, faisant bien sous-entendre que ladite réforme est censée être source d'économies. Vous vous méprenez, madame la ministre. En effet, cette réforme produira peut-être des économies d'échelle, mais à long terme et parfois même à très long terme. Car pour s'engager dans ces rapprochements – et vous le savez –, les hôpitaux ont dans un premier temps besoin d'investir; ils ont besoin de ressources. Et vous, au lieu de leur garantir un cadre budgétaire stable qu'ils appellent de tous leurs vœux – on a pu le constater lors des auditions –, vous faites des économies sur leur dos, comme ce fut encore le cas cette année d'ailleurs. Vous avez supprimé les primes de recyclage qui permettaient aux hôpitaux de réorganiser leurs services en préservant l'emploi.

Pour répondre au sous-financement structurel des hôpitaux, il aurait également fallu avancer davantage sur la réforme du financement hospitalier et envisager une réforme de la nomenclature, ce dont on est bien loin, vous en conviendrez.

J'en reviens, madame la ministre, au projet tel qui nous est soumis. Il s'agit d'un projet que nous estimons inabouti, lacunaire et manquant cruellement de vision.

Madame la ministre, ce que vous nous dites avec ce texte ou plutôt ce que vous dites aux hôpitaux, c'est qu'ils doivent se regrouper pour former un maximum de 25 réseaux sur l'ensemble de notre territoire pour le 1ᵉʳ janvier 2020, donc demain. Pour le reste – ai-je envie de dire –, ils devront se débrouiller.

Dois-je rappeler qu'à l'entame de nos discussions, vous n'aviez même pas d'accord quant à la répartition de ces 25 réseaux entre les différentes Régions? Cet accord nous a été présenté bien plus tard, accord qui fut intégré tel quel via un amendement au projet de loi alors que, selon informations qui nous ont été transmises, certains éléments sont toujours en discussion au sein des entités fédérées. Je pense notamment à la question des agréments dont nous avons eu l'occasion de parler en commission, comme le Conseil d'État.

Par ailleurs, je continue à me poser des questions sur les réseaux hospitaliers qui seront composés d'hôpitaux relevant de la compétence de plusieurs Communautés et qui devront tenir compte de normes d'agrément différentes, voire inconciliables.

Les interrogations à propos de ce texte ne se limitent pas à ces éléments. Loin de là! Elles portent sur un ensemble important d'éléments qui ne figurent pas dans le projet et qui, pourtant, pourraient avoir une influence considérable sur la constitution de ces réseaux. Le Conseil d'État lui-même considère: "La pleine portée de la réforme n'apparaîtra clairement que lors de l'adoption des arrêtés d'exécution." Il n'est donc pas possible d'avoir une vision claire ni de comprendre où l'on va pour les hôpitaux, pour les patients et pour les travailleurs du secteur.

Tout d'abord pour les hôpitaux, les premiers concernés, nous savons qu'il y aura des missions de soins locaux régionales qui devront être disponibles dans tous les réseaux mais pas forcément dans chaque hôpital. Les missions de soins supra-régionales ne seront, quant à elles, pas proposées dans tous les réseaux. De ces missions, nous ne savons rien aujourd'hui puisqu'elles ne sont absolument pas définies.

Nous savons par ailleurs qu'une nouvelle programmation doit voir le jour. Cela concerne par exemple les services de maternité ou encore les services d'urgence. Pourtant, aujourd'hui, nous ne savons absolument pas à quoi ressemblera cette nouvelle programmation.

Enfin, nous ne savons toujours pas ce qu'il adviendra des collaborations entre hôpitaux privés et publics. La pluralité de notre offre de soins doit pour autant être assurée. Le caractère public et laïc garantit en effet l'accessibilité des soins à chaque patient, indépendamment de ses revenus, et garantit la neutralité philosophique et éthique de l'institution de soins qui participe au service public.

Là aussi, des questions se posent toujours concernant la structure juridique, la gestion budgétaire et des ressources humaines au sein de ces réseaux mixtes. Comment dès lors, madame la ministre, sans ces éléments essentiels, sera-t-il possible de mener une réforme de qualité en permettant aux hôpitaux de se regrouper de manière optimale?

Je disais qu'il n'y a pas de vision globale pour les hôpitaux d'abord. Il en va de même pour les patients qui doivent toujours constituer le point central de nos préoccupations. Les patients qui sont très peu mentionnés dans ce projet de loi nous paraissent être au cœur de la réflexion. Nous n'avons ainsi aucune garantie en matière d'accessibilité géographique pour les patients. En effet, sans définition précise des missions de soins et de la future programmation, il est impossible de savoir si les hôpitaux se regrouperont de manière à assurer cette accessibilité aux patients.

Nous n'avons aucune garantie non plus en matière de liberté de choix pour les patients, le réseau allant être exclusivement compétent pour la politique d'adressage du réseau. Nous n'avons aucune garantie enfin en matière d'accessibilité financière puisque ce réseautage entraînera par exemple davantage de déplacements pour les patients et donc davantage de coûts dont on ne sait comment ils seront pris en charge.

Pas de vision claire pour les hôpitaux. Pas de vision claire pour les patients. Et pas de vision claire pour les travailleurs du secteur.

Ne nous voilons pas la face! Cette réforme entraînera - vous ne l'avez jamais démenti - la fermeture de certains services. Certains travailleurs devront changer de lieu de travail ou de métier. Certains travailleurs devront peut-être également travailler sur plusieurs sites hospitaliers. Dans d'autres cas, en raison de l'accroissement de l'hospitalisation à domicile, ils passeront du secteur hospitalier au secteur ambulatoire. Les questions en matière de mobilité géographique, de mobilité professionnelle et de formation sont donc, à juste titre, très nombreuses. Et, pourtant, madame la ministre, vous ne leur donnez aucune réponse. Vous renvoyez la patate chaude à votre collègue, le ministre de l'Emploi, et vous avancez, alors que la moindre des choses serait de pouvoir leur fournir des réponses afin qu'ils puissent s'engager sereinement dans la réforme.

Il y a aussi toutes ces questions quant à l'unification, au sein d'un même réseau, des statuts de médecin, d'infirmier, de personnel en général, sachant que le système de rémunération peut être différent d'un hôpital à l'autre. Ces questions restent, elles aussi, sans réponse.

Madame la ministre, pour toutes les raisons que j'ai évoquées et comme nous l'avons fait en commission, mon groupe s'abstiendra aujourd'hui sur ce projet. Nous vous appelons à prendre les arrêtés royaux indispensables à l'exécution de ces lois le plus rapidement possible, pour permettre aux hôpitaux de faire de bons choix et pour garantir aux patients des soins accessibles et de qualité.

Cette réforme était attendue depuis longtemps. Annoncée en début de législature, vous nous avez enfin présenté un texte tout à fait inabouti, manquant clairement de concertation et de coordination avec les entités fédérées et qui engage les hôpitaux dans un jeu dont ils ne connaissent pas les règles. Si ce n'était qu'un jeu, nous pourrions l'accepter, mais c'est l'avenir de nos institutions de soins et l'accessibilité et la qualité des soins pour nos citoyens qui sont précisément en jeu. Cela méritait donc une réforme de qualité que nous n'estimons pas avoir aujourd'hui. Je vous remercie.

Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, le projet de loi qui nous est soumis concrétise un volet de l'accord de gouvernement de 2014 qui prévoyait d'importantes réformes en matière de paysage hospitalier. Dans le plan d'approche du 28 avril 2015, vous avez annoncé que "pour préparer le secteur hospitalier à l'avenir et pour le maintien à long terme de soins de qualité, accessibles et abordables, une collaboration clinique entre hôpitaux est maintenant indispensable. Cette collaboration n'est pas une fin en soi, mais c'est un levier pour parvenir à une offre hospitalière de meilleure qualité et plus rationnelle par l'optimisation des moyens engagés".

Nous y voilà. Le projet de loi constitue une étape importante de la mise en œuvre de cette réforme du paysage hospitalier. Les réseaux hospitaliers et cliniques locorégionaux seront le nouveau centre de gravité dans l'organisation de ce paysage. Le but est bien sûr d'inciter les hôpitaux à travailler ensemble, avec d'autres établissements de soins, de manière plus étroite et fréquente, afin de mieux coordonner les soins transmuraux,  toujours en faveur des patients.

Tout le monde l'admet: on ne peut plus tout faire partout. Les auditions ont montré que les objectifs étaient partagés par tous. Les acteurs sont convaincus de la nécessité de réformer le paysage hospitalier. Vingt-cinq réseaux offriront ainsi aux patients des soins hospitaliers locorégionaux, à savoir ceux qui, pour diverses raisons - la prévalence, le coût, l'urgence -, doivent être accessibles à proximité de leur domicile.

Contrairement à ce que prétendent certains, la mise en place des réseaux n'impose ou n'incite à une quelconque fusion entre hôpitaux qui formeront un réseau. C'est un point important. Il est clair aussi dans le projet de loi que les hôpitaux individuels conserveront leur personnalité juridique, leur numéro d'agrément, leur responsabilité financière. Ce sont des éléments qui ont fait l'objet de discussions intensives en commission, mais nous en avons maintenant la certitude. Chaque hôpital pourra conserver son identité, sa politique et pourra même les renforcer en se spécialisant dans certaines missions locorégionales bien spécifiques. Ils seront juste obligés de faire partie d'un des réseaux.

Il n'est touché en rien au principe de liberté thérapeutique des médecins, ni à la liberté de choix du patient.

C'est évidemment un aspect fondamental, dont je n'ai pas encore entendu parler aujourd'hui. En définitive, il sera toujours loisible au patient de se faire soigner dans l'hôpital de son choix, pour autant, bien entendu, qu'il y retrouve la spécialité requise par sa pathologie.

Malgré tout, nous avions relevé deux ou trois écueils au cours des auditions en commission: la collaboration avec les entités fédérées, l'absence de programmation profonde et la structure juridique en tant que telle du réseau. Je me permettrai néanmoins d'écarter l'une de ces critiques. En effet, certains s'interrogeaient sur le fait que l'état actuel de la législation wallonne n'autorise pas expressément une coopération entre un pouvoir subordonné - commune, province, centre public d'aide sociale - et une personne morale de droit privé. À ce sujet, la ministre De Bue vient d'annoncer l'approbation d'un avant-projet de décret du gouvernement wallon pour sécuriser toute forme de rapprochement, dont notamment ceux que prévoit la politique fédérale de création des réseaux hospitaliers, en fixant un cadre clair aux institutions de soins à cette fin.

Par ailleurs, la Conférence interministérielle Santé est évidemment essentielle dans le contexte de développement des réseaux. La compétence des entités fédérées porte notamment sur l'agrément de réseaux et l'élaboration de normes minimales auxquelles ils devront répondre pour être agréés. Les différents niveaux de pouvoir sont encouragés à aller dans la même direction. Le protocole d'accord du 5 novembre en constitue, du reste, les prémices.

S'agissant à présent de la notion de "zone géographiquement continue", l'exposé des motifs en décrit fort à propos  les contours. Nous espérons aussi qu'une certaine souplesse pourra être de mise. Il appartient, bien entendu, aux entités fédérées d'opérationnaliser ce principe.

Nous apprécions également qu'aucune limite précise relative à la population n'ait été déterminée dans la loi. Cela rejoint le souhait exprimé par le secteur et, certainement, les patients.

In fine, et ce sera ma dernière remarque, la mise en réseau devra transcender les piliers idéologiques. Il s'agit d'un aspect fondamental, mais un changement de mentalité sera probablement nécessaire pour mener à bien ce projet extrêmement important. En tout cas, c'est un objectif que le Mouvement Réformateur défend. Reste à voir comment le terrain va s'organiser. Il a exprimé une demande et fait preuve de bonne volonté. À présent, il va falloir mettre tout cela en musique. Pour ce faire, pas mal de compréhension sera nécessaire.

Monsieur le président, madame la ministre, le groupe MR apportera naturellement son soutien au projet de loi, car il jette les bases de la collaboration clinique indispensable au paysage hospitalier de demain et à des soins de qualité abordables et, surtout, accessibles à tous.

Mijnheer de voorzitter, mevrouw de minister, als ik zie wat ik op mijn blad heb geschreven, is dat eigenlijk een samenvatting van wat collega Thiéry zonet heeft gezegd. Ik zal het dus kort houden.

Ik denk dat wij hier vandaag een heel belangrijke eerste stap zetten. In 2014 hadden wij rond de ziekenhuizen inderdaad drie grote werven in het vooruitzicht.

Een eerste werf zou gaan over de hervorming van het ziekenhuislandschap, wat wij vandaag doen. Een tweede werf zou gaan over de financiering van onze ziekenhuizen. Wij hebben daarin met de laagvariabele zorg ook een eerste belangrijke stap gezet. Een derde werf, maar dat is niet alleen onder uw beleid gebeurd, ook onder dat van uw voorganger, is de herijking van de nomenclatuur. Dat is altijd al moeilijk geweest. Ook uw voorgangers hebben daarin weinig vooruitgang kunnen boeken.

Wat hier vandaag voorligt, is een belangrijke stap. Ik denk dat iedereen ervan overtuigd is dat wij vandaag een heel goede gezondheidszorg hebben. Wij scoren schitterend op het vlak van toegankelijkheid en betaalbaarheid, ook internationaal, maar ook op het vlak van kwaliteit moeten wij stappen zetten om die goede gezondheidszorg in de toekomst te kunnen behouden.

Wij zijn ervan overtuigd dat wij te veel op te veel plaatsen doen, waardoor wij aan kwaliteit inboeten. Met wat wij hier vandaag doen, namelijk samenwerken, zetten wij niet alleen heel sterk in op die kwaliteit, maar ook op de financiële gezondheid van onze ziekenhuizen. Wij moeten optimaliseren, zowel op het vlak van expertise van medewerkers als op het vlak van apparatuur en infrastructuur.

Wat ook belangrijk is in het tot stand komen van die netwerken, is dat iedereen dat op zijn eigen tempo kan doen. Men kan van een lightversie naar een maximumversie gaan. Iedereen kan dit ook op zijn eigen manier doen. Wij weten dat wij vanaf 2020 naar maximum 25 netwerken gaan. Als ik aan Vlaamse zijde kijk, dan zie ik dat de meeste netwerken zich vandaag al hebben gevormd en al aan het bekijken zijn hoe zij kunnen samenwerken.

Men hoefde ook niet te wachten tot vandaag. Er konden al heel wat initiatieven worden genomen, zoals samenwerking op het vlak van klinische labo's. Wij zien dat er daarrond al heel wat positieve incentives zijn, maar op een bepaald moment is er een juridisch kader nodig om verder te kunnen gaan, om die samenwerking te kunnen voortzetten. Dat is wat hier vandaag ter tafel ligt.

Voor CD&V blijft het belangrijk dat de motor van die hervorming het individuele ziekenhuis blijft, zeker voor de basiszorgen die wij in de regio's aanbieden. Wij moeten binnen die netwerken bekijken hoe wij zullen samenwerken voor andere competenties en voor de meer gespecialiseerde zaken moeten wij ook buiten het netwerk bekijken hoe wij daarbij supraregionaal zullen samenwerken.

Ik steun de vraag van de beide collega's. Het zal de komende periode belangrijk zijn om duidelijkheid te krijgen in het kader van de programmatie. Het gaat niet zozeer over die supraregionale opdrachten, maar vooral over de basisopdrachten.

"Moeder en kind" is één van die opdrachten, spoed is een andere. Ik voel dat men vanuit het werkveld snel duidelijkheid wil omdat dit ook vrij essentieel is voor de manier waarop men in een netwerk wil samenwerken, zeker ook wat de verhouding tussen de individuele ziekenhuizen betreft.

Collega's, wij zetten hier een eerste stap. Wij hebben nu een goed jaar de tijd om verder te werken op het terrein. De Gemeenschappen zijn nu ook aan zet. De erkenning moet gebeuren. Ik kijk ook naar Vlaanderen, waar men vandaag al is gestart met het opmaken van een regionale zorgstrategische planning. Belangrijk is ook dat de eerstelijnsactoren daarbij betrokken zijn. Wij staan vandaag voor een vrij revolutionaire hervorming van ons ziekenhuislandschap, waarin we vandaag een eerste, belangrijke stap zetten. Mijn fractie kan dit enkel maar steunen.

Mijnheer de voorzitter, mevrouw de minister, beste collega's, ziekenhuizen zitten aan hun financiële limiet. Ze kreunen onder besparingen en 40 % zit in de rode cijfers. Wat gedacht werd dat nooit zou gebeuren: twee Nederlandse ziekenhuizen zijn ondertussen failliet gegaan.

In België financieren wij nog altijd bedden, niet de gezondheid van mensen.

Er ligt hier nu een kaderwet rond netwerkvorming voor. Voor alle duidelijkheid: met de grote filosofie van samenwerken en netwerken zijn wij het eens. Ik wil trouwens zeggen dat ik vijftien jaar geleden in Antwerpen ben begonnen met ZNA, het eerste netwerk rond ziekenhuizen. We hebben toen acht ziekenhuizen in één netwerk gestoken. Ik kan ook zeggen dat we alles in die ziekenhuizen hebben aangepakt, alles: van de grootste systemen tot de kleinste items. Dat heeft acht jaar geduurd. Ik ben er mij absoluut van bewust dat dit geen gemakkelijk dossier is. Het verschil is dat er toen geen systeem was, geen wetgeving om dat te doen. Wij hebben toen bijzonder creatief moeten omgaan met de bestaande wetgeving en we zijn op de rand daarvan gaan zoeken wat kon en niet kon.

U moet mij er dus niet van overtuigen dat netwerkvorming de juiste finaliteit is, mevrouw de minister, maar die netwerkvorming is slechts een instrument om ervoor te zorgen dat iedereen in België ook in de toekomst betaalbare, kwalitatieve zorg kan krijgen in ziekenhuizen binnen een bepaalde perimeter. Daar moeten wij samen aan werken.

Mevrouw de minister, u mag er gerust de commissieverslaggeving op nakijken, maar toen u vijf jaar geleden begon, heb ik u dat ook gezegd. Ik had graag gewild dat wij nu veel verder zouden staan. Alleen de Portugezen staan nu nog achter ons. Op vijf jaar tijd had men veel kunnen doen, maar dan moest men gas gegeven hebben. Ik ben dus teleurgesteld in het resultaat. Er ligt te weinig op de plank.

Er is een kaderwet, maar die gaat pas volgend jaar in. Er moeten nog uitvoeringsbesluiten komen. Er komt waarschijnlijk een nieuwe regering. Zal die daarover opnieuw beginnen te discussiëren? Wanneer wordt de nieuwe wet een realiteit? Voor die uitvoerbaar is, zullen wij uiteindelijk acht jaar verder zijn, als alles goed gaat.

Ik vind het ook spijtig dat wij weinig te weten komen over de andere zorg, zoals de ambulante zorg. Die moet eigenlijk ook aan de zorgregio's gekoppeld zijn. Ik zie niet goed in hoe die zal werken. U zult natuurlijk zeggen dat daarover nog onderhandeld moet worden, maar dat vraagt tijd. Eigenlijk had men op meerdere sporen tegelijk moeten werken, waarna die konden samen­komen.

Ik ben ook bekommerd over de samenwerking tussen de partners. Met twee is dat meestal al niet gemakkelijk, zoals in een huwelijk, laat staan met een aantal. Er zijn er altijd die meer macht hebben dan andere, om allerlei redenen. Zullen de kleintjes beschermd worden of zullen zij leeggeplukt worden, zal men de kersen van de taart halen en de kleintjes met de kruimels achterlaten? Dat wordt namelijk niet bepaald.

Om samen te werken en om nieuwe zaken te realiseren, mevrouw de minister, moet er vertrouwen zijn, maar er zijn ook centen nodig. Vanuit armoede samenwerken, is meestal niet zo gemakkelijk. Ik ken de sector zeer goed. De portemonnee is voor veel partners zeer prioritair.

Het ware dus beter geweest indien men een soort zekerheid had kunnen geven aan alle partners die aan tafel zitten. De netwerking dient natuurlijk voor optimalisering, niet voor sanering. Sanering houdt in minder geld geven en besparen. Dit gaat over beter en anders werken met dezelfde middelen. Gaat de opbrengst van die optimalisering naar de patiënten, de ziekenhuizen of de artsen? Dat is eigenlijk niet duidelijk. Daar zit iedereen op te wachten en iedereen verdedigt zijn belangen daaromtrent, want het is nog altijd zo dat wij met een prestatiegeneeskunde zitten – ik ben niet tegen prestaties, voor alle duidelijkheid – en hoe meer prestaties men levert, hoe meer centen men ontvangt; daarom hebben wij te veel CT-scans, antibiotica, bedden enzovoort.

Een van de vragen is wat er zal gebeuren met de eventuele besparing die er is als men gaat samenwerken en men dus misschien minder middelen nodig heeft op verschillende niveaus en terreinen. Wordt dat afgepakt of krijgt men dat om iets te doen wat men prioritair of belangrijk vindt. Er moet dus toch ergens een stimulus zijn. Als men samenwerkt en als men meer doet met minder middelen, dan moet men dat stukje dat men gewonnen heeft, ook krijgen. Als men dat niet doet, is er geen stimulus om samen te werken, tenzij men verliefd is.

Als men samenwerkt, heeft men ook nieuwe instrumenten nodig. Denk bijvoorbeeld aan een dossier dat moet worden doorgestuurd naar een ander ziekenhuis. Men heeft daarvoor goede verbindingen nodig, ICT, programmatie en communicatiemiddelen. Ziekenhuizen moeten ook veel meer aan audit en accreditatie doen. Zij moeten ook kwaliteitssystemen ontwikkelen en controleren. Daar is 18 % van gefinancierd. Dat zal ook nodig zijn, want men creëert grotere entiteiten, wat meer controle betekent. Dat is het nadeel ervan.

Wij zien daar echter weinig van. Ik lees daar niets over. Nochtans zijn dat concrete hinderpalen om de samenwerking goed te laten verlopen.

Het gaat hier alleen over de klinische samenwerking, maar de ondersteunende, facilitaire diensten horen daar ook bij. Denk maar aan het klinisch labo en het intern vervoer. Als acht ziekenhuizen samenwerken en in drie daarvan kan men een bepaalde aandoening behandelen, dan moet men de patiënten vervoeren. Hoe gaat u dat doen? Hoe gaat u dat financieren?

Ik denk ook aan de apotheekfunctie. Zit dat op het netwerkniveau? Hoe gaat u dat vergoeden? Hoe gaat u dat stimuleren?

Mevrouw de minister, de belangrijkste reden waarom sp.a zich zal onthouden is het verzwaard advies van de medische raad. Momenteel kan die medische raad een verzwaard advies voor vijf of zes issues eisen, als 75 % van de artsen dat vraagt. Dat zal in de toekomst voor 25 issues kunnen. Als er een verzwaard negatief advies is, dan zit de zaak zes maanden geblokkeerd.

U gaat dus samenwerken om ervoor te zorgen dat de artsen de ziekenhuizen op bijna alle issues kunnen blokkeren. Ik weet dat u een consensus moest zoeken, maar – nu spreek ik echt uit de realiteit – daar hou ik mijn hart voor vast.

Mevrouw de minister, u had dit moeten aangrijpen om niet alleen de ziekenhuizen gezond te maken en de patiënten betaalbare zorg te garanderen, maar vooral om meer handen aan het bed te krijgen.

Personeelskosten in een bedrijf brengen de hoogste kosten met zich mee. Als men een bedrijf moet saneren, is de verleiding zeer groot om daar te saneren. Als men dat combineert met een tekort aan verpleging, dat ligt het voor de hand dat er minder handen aan het bed zijn. Iedereen weet dat minder handen aan het bed minder resultaten betekent.

Mevrouw de minister, u geeft absolute vrijheid aan de sterksten en daarom is op de portemonnee letten onmogelijk. U had betere keuzes kunnen maken. Deze kaderwet is een gemiste kans. Too little too late.

Mijnheer de voorzitter, ik zei het reeds in de commissie, het opzet van deze wet is zeer goed. Netwerken bevorderen de broodnodige samenwerking tussen ziekenhuizen. De collega's zeiden het daarnet reeds, dit is een belangrijke eerste stap. Dit is goed voor de patiënt, voor de kwaliteit van de zorg, voor de efficiëntie van de organisatie van de zorg, voor de samenwerking tussen de verschillende types van ziekenhuizen en hopelijk ook voor de samenwerking tussen de ziekenhuizen en de extramurale zorgverleners.

Mijn bezorgdheid gaat uit naar de uitvoerbaarheid van de wet, aangezien er nog veel onduidelijkheden zijn en er nog veel uitvoeringsbesluiten moeten worden genomen. Denk maar aan het gevoel van grote rechtsonzekerheid over arbeidsrechtelijke en fiscale aspecten wanneer ziekenhuizen in zo'n netwerk stappen, aan de detacherings­problematiek, de mengkroes van diverse statuten, de btw-doorrekening. Mevrouw de minister, u gaf reeds antwoorden in de commissie, maar ik wil toch nog eens uitdrukkelijk de bezorgdheid van de sector hieromtrent meegeven.

Ook is nog niet duidelijk geregeld wat de supraregionale opdrachten zullen zijn. Pas wanneer dit geregeld is, zullen de beoogde efficiëntiewinsten duidelijk worden. Enkele collega's gaven het reeds aan: die overkoepelende medische raad kan een en ander blokkeren, de vergadertijd zal oplopen. De sector vindt zelf dat te veel macht geconcentreerd wordt. De mogelijkheid om de ombudsfunctie op netwerkniveau te organiseren, kan een inkrimping inhouden bij de minder goede leerlingen van de klas. De plaats van de eerste lijn, die mij zeer dierbaar is, is inderdaad ook niet duidelijk.

Collega's spraken ook over de ziekenhuis­financiering en over het feit dat dit parallel had moeten verlopen, maar het blijft een eerste goede stap. Er is wel geen enkele stap gezet met betrekking tot de herijking van de nomenclatuur. Dat is evenwel een veel belangrijkere hefboom dan de netwerken, al zijn deze netwerken wel nodig.

Voor onze fractie is het dus een ja maar, en dus zullen wij ons onthouden.

Monsieur le président, je souhaite appliquer l'article 5 du Code de déontologie des membres de la Chambre des représentants. Je vous avoue que j'avais hésité lors de la commission et c'est après avoir consulté la Commission de déontologie que j'y fais référence. Sur la base de cet article, je stipule que je suis administrateur aux cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles. Je sais que d'autres collègues sont administrateurs dans des hôpitaux, mais ils n'ont pas fait référence à cet article 5 du Code de déontologie. Le président de la Commission de déontologie m'a écrit pour que je fasse état de mon statut d'administrateur. Je précise que je siège à titre strictement bénévole et pas pour des raisons politiques.

Soyons clairs, s'il y a d'autres membres dans le même cas, je leur demande de le mentionner.

Mijnheer de voorzitter, ik vermoed dat nog meer collega's bestuurder zijn in een algemeen ziekenhuis. Ikzelf ben bestuurder in het AZ Delta in Roeselare.

Monsieur le président, je ne suis pas membre de la commission, mais je suis administrateur d'un hôpital général à Liège.

Waarvan akte.

Mijnheer de voorzitter, ik maak eveneens deel uit van een raad van bestuur, namelijk van het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis te Aalst.

Mevrouw Smaers, mijnheer Vercamer, u vraagt het woord? Van het een komt het ander.

Mijnheer de voorzitter, wij moeten ons blijkbaar melden. Ik ben bestuurder in het AZ Sint-Dimpna.

Mijnheer de voorzitter, ik ben bestuurder in het AZ Oudenaarde.

Monsieur le président, je me propose de vous fournir, même s'il m'était adressé à titre personnel, une copie du courrier signé par le président de la Commission fédérale de déontologie. Nous aurons peut-être l'occasion d'en discuter à une autre occasion, par exemple en Conférence des présidents.

Ceux qui veulent une copie peuvent en avoir une.

Je viens d'apprendre l'existence de cet avis. Nous allons examiner ce qu'il contient. Apparemment, la Commission de déontologie s'est exprimée sur le fait d'être à la fois membre de la Chambre et administrateur d'un hôpital.

Monsieur le président, nous en discuterons en Conférence des présidents, mais ce qui se déroule ici n'a absolument aucun sens. Que l'on soit expert dans le domaine ou pas, nous sommes avant tout parlementaires et nous avons donc non seulement la possibilité mais surtout le devoir de discuter de tout ce qui est de nature fédérale à intéresser notre Parlement. Tout à l'heure, nous parlerons de justice. Je suis avocate et ce n'est pas pour cela que je dois faire une déclaration selon laquelle, en tant qu'avocate, mon intérêt peut aller dans un sens ou dans un autre. Nous sommes représentants du peuple, ni plus ni moins. C'est tout ce que je voulais dire, mais on reverra le débat en Conférence des présidents.

Mevrouw Onkelinx, dat zullen wij in de Conferentie van voorzitters inderdaad nog nader bespreken. Wat hier nu gezegd wordt, is het eerste dat ik ervan hoor.

Monsieur le président, je précise que je ne fais qu'appliquer et suivre l'avis de la Commission fédérale de déontologie, sur la base du Code de déontologie qui s'impose à l'ensemble des parlementaires de cet hémicycle. Je ne voulais pas en faire tout un pataquès, monsieur le président, je vous rassure, mais simplement suivre la règle.

Madame la ministre, si je devais résumer ce projet de loi en quelques mots, je dirais qu'il passe à côté de l'essentiel. En effet, j'ai le sentiment que votre projet est d'abord et avant tout basé sur une logique purement économique, et pas du tout sur une logique de santé publique qui partirait des besoins des patients. Pour en faire une réussite, il aurait fallu faire autrement.

J'avais espéré que vous auriez mis en avant cinq grandes conditions qui ne sont pas réunies dans votre projet de loi.

La première est la logique des patients. S'il y a bien un enjeu dans une réforme du paysage hospitalier, c'est celui des nouveaux besoins dont la satisfaction doit être garantie. Qu'il s'agisse de l'allongement de la vie, du virage ambulatoire, de l'amont et de l'aval de l'hôpital, des soins transmuros, la logique doit d'abord être d'accompagner les patients. Nous devons aussi le faire avant et après l'hôpital, en sortant dès lors d'une logique purement hospitalière. Nous devons travailler avec une logique qui associe les patients, les différents soignants et les différentes institutions, depuis le domicile jusqu'à l'hôpital, en passant par d'autres types d'institutions, comme par exemple les maisons de repos et les maisons de repos et de soins.

Toujours dans le cadre de la logique des patients, nous devons garantir la liberté de choix du patient. Même si cela a été rajouté au niveau du projet de loi, rien ne permet encore clairement (du moins dans ce projet mais aussi sur le terrain) de garantir qu'il s'agira effectivement d'une réelle liberté de choix du patient.

Logique du patient encore: en termes d'accessibilité des soins, reconnaissons que la logique de multiples sites risque de compliquer la vie des patients, non seulement sur le plan de l'accessibilité géographique et de la cohérence des soins, mais également sur l'accessibilité financière. À partir du moment où l'organisation des soins fera en sorte, d'un site hospitalier à un autre, au sein même d'un réseau, que les patients doivent être transférés d'un site ou d'un hôpital à un autre, cela entraînera bien évidemment des frais non négligeables.

Ce point qui n'est absolument pas prévu dans votre projet de loi, pourrait effectivement ne pas poser de problème s'il s'agit d'un patient autonome, mais tous les patients ne sont pas autonomes. Rien qu'en termes de frais de transport ambulancier, la situation pourra susciter plusieurs questions qui, aujourd'hui, n'ont été ni abordées ni résolues.

En ce qui concerne l'évolution des soins, toujours dans la logique du patient, vous savez aujourd'hui que l'allongement de la vie nécessite également un repositionnement et une remise en question quant à la reconversion d'un certain type de services. On pourrait même, pourquoi pas, imaginer - à la suite de la fermeture de lits ou de sites que votre projet va d'office entraîner -, une reconversion des sites ou des services dans certains hôpitaux, par exemple sous la forme de services spécialisés, véritable structure intermédiaire entre l'hôpital et l'institution ou la prise en charge en aval, qu'il s'agisse du domicile ou de la maison de repos.

Tout ce chaînon manquant sur l'aval et l'après hospitalier au sens actuel aurait véritablement pu et dû être développé, en articulation certainement avec les différents niveaux de pouvoir. Je regrette que cela n'ait pas été réalisé. La première logique, celle du patient, a donc, selon moi, été oubliée.

Le deuxième volet est celui de la qualité et de l'encadrement. À travers cette mise en réseaux, s'il y a bien un élément qu'il fallait absolument envisager et sur lequel il fallait obtenir des avancées, c'est l'encadrement infirmier au sein des hôpitaux. Je pourrais aussi parler des soins infirmiers à domicile, mais ce n'est pas le projet qui nous occupe. Toutefois, pour ce qui est de l'encadrement des infirmiers, faut-il rappeler que la moyenne européenne est d'une infirmière pour huit patients contre une infirmière pour onze patients en Belgique?

Les équipes infirmières sont sous pression, encore plus compte tenu des courts séjours de plus en plus fréquents, des pathologies de plus en plus lourdes, des patients de plus en plus âgés; c'est d'autant plus important que l'on sait que le pronostic des patients et la qualité des soins sont en lien direct avec l'encadrement infirmier. Cet encadrement nettement moins bon en Belgique en termes quantitatifs par rapport à la moyenne européenne augmente dès lors le risque de décès et amoindrit la qualité des soins. Ce projet sur les réseaux aurait dû clairement aborder ce point fondamental.

Si j'en parle, c'est évidemment parce que je fais le lien avec la question du financement des hôpitaux. C'est le troisième volet que je voudrais évoquer. Cela va évidemment de pair avec le volet relatif aux équipes infirmières dont je viens de parler. Mes collègues ont déjà évoqué aujourd'hui le sous-financement reconnu et démontré. L'étude MAHA, en l'occurrence, l'a de nouveau mis en lumière récemment. Ce n'est pas la première fois.

La situation s'aggrave car, sous cette législature, vous avez imposé des économies indirectes, à la fois par une augmentation de charges et de nouveaux besoins, par des augmentations barémiques du personnel qui n'étaient plus assurées, par une diminution de la norme de croissance et par son blocage structurel, et encore par le non-respect de l'objectif des normes de croissance que vous vous étiez vous-même assigné dans la déclaration gouvernementale, ce, non pas pour la dernière année mais pour les années qui ont précédé.

Une série de décisions politiques ne sont également que partiellement, voire pas du tout financées, outre l'application de directives européennes.

Je tiens à votre disposition une série d'exemples que je ne reprendrai pas ici. Je n'en citerai qu'un, à savoir celui relatif au nouveau système de soins à basse variabilité qui pose d'énormes problèmes sur le terrain. Mais il y a aussi la situation des nouveau-nés qui se retrouvent aux soins intensifs. Il est ici question des centres "n". Ces enfants qui sont intubés avec une prise en charge complexe, lourde, ne sont pas pris en considération puisqu'il y a uniquement une prise en considération via la maman. Pour les équipes de terrain concernées, il y a une mise à mal extrêmement sévère. C'est le résultat du choix que vous avez fait avec le nouveau financement des soins à basse variabilité. C'est un exemple, mais il y en a beaucoup d'autres. Cela vient s'ajouter aux économies indirectes qui ont été appliquées au secteur hospitalier. Toutes ces économies ont un impact direct sur le patient, mais aussi sur les équipes et singulièrement sur les équipes d'infirmiers.

Pour votre projet de loi, vous vous êtes basée notamment sur une étude de KCE (le Centre fédéral d'expertise des soins de santé) de 2017 qui prévoit une réduction de 1 063 lits d'ici 2025. Comme le disent les hôpitaux et les acteurs de terrain, les nouvelles économies entraîneront des fermetures de services ou même de sites hospitaliers.

L'urgence était surtout ailleurs. Réformer le système hospitalier, oui, mais en garantissant des financements suffisants, en proposant une vision claire de financement pluriannuel, en assurant aussi de la stabilité pour éviter des économies directes et indirectes qui sont imposées tous les trois mois, tous les six mois sans que le niveau hospitalier puisse avoir une vision claire sur le plan financier. Cela leur permettrait de véritablement travailler de manière sereine, mais surtout de travailler pour développer des projets d'avenir. En effet, il est important que l'on puisse continuer à travailler au sein de chaque hôpital sur de tels projets.

Autant de choses que vous n'avez pas faites et qu'il faudra évidemment profondément modifier sous la prochaine législature, en commençant, d'abord et avant tout, par un financement pluriannuel sur lequel les hôpitaux puissent véritablement se baser.

La quatrième grande condition que vous n'avez pas remplie et qui me pose problème, c'est la clarification des règles qui ne sont toujours pas connues par les équipes de soins et par les hôpitaux, notamment sur tout ce qui concerne les aspects locorégionaux et la programmation. Combien de lits pour un service de pédiatrie? Combien d'accouchements minimum par service? Vous ne répondez rien. Durant tous nos débats, vous nous avez renvoyés à de futurs arrêtés royaux et en même temps, vous dites aux hôpitaux: "Débrouillez-vous et dépêchez-vous! Je vous donnerai les chiffres plus tard." Il est quand même compliqué pour des hôpitaux de construire des réseaux avec certitude sans même savoir quelles seront les règles qu'on va leur imposer par après.

Ma logique, à titre personnel, a toujours été de faire du bottom-up et pas du top-down. Cela demande suffisamment de souplesse et surtout de la clarté. Votre projet de loi, à certains égards, est d'un flou artistique qui ne facilite en rien la mise en place et la concrétisation des accords et des réseaux sur le terrain. Tout le monde a négocié avec tout le monde dans le dos de tout le monde.

Je crains que vous ne débouliez à un moment donné avec des règles. Je voudrais d'ailleurs que vous clarifiiez les choses aujourd'hui. Oui ou non, allez-vous sortir de nouveaux arrêtés royaux concernant de près ou de loin les réseaux hospitaliers avant la fin de cette législature? C'est un élément que vous devez nous transmettre de façon transparente et très claire aujourd'hui.

Le cinquième grand volet à côté duquel vous passez, c'est l'amélioration de la gouvernance des hôpitaux. De plus en plus, on a une vision qui reste trop pyramidale alors qu'il faudrait davantage d'horizontalité. Seuls les hôpitaux ne sont pas concernés. Force est de constater que quand les soignants sont étroitement associés à la gouvernance des hôpitaux, et comme ils le devraient être dans la gouvernance des réseaux de demain, le dialogue est nettement plus positif entre médecins et gestionnaires et ce, dans les deux sens. Parmi les membres pouvant être associés au conseil d'administration des réseaux, il aurait fallu prévoir que, parmi les soignants, le directeur médical, les médecins de l'institution, un médecin généraliste soient obligatoirement associés, ainsi qu'un représentant des soins infirmiers qui, pour sa part, permettrait d'améliorer la gestion des réseaux et un dialogue permanent avec les soignants.

L'objectif n'est pas de transformer le conseil d'administration en lieu de négociation, mais de faire en sorte que chacun assume un rôle d'administrateur plein et entier. Il est dommage que dans votre projet, ils ne soient que très peu associés. C'est largement insuffisant à mes yeux. Vous risquez de provoquer d'interminables parties de ping-pong entre les conseils d'administration et les conseils médicaux. Des tensions internes auraient pu être évitées.

J'ai déposé des amendements sur les différents enjeux que je viens d'exposer.

Ils portent à la fois sur le financement, l'encadrement infirmier, la clarification des règles et la modification de la composition des conseils d'administration des réseaux, c'est-à-dire la gouvernance. Pour toutes ces raisons, madame la ministre, nous ne soutiendrons pas votre projet et nous nous abstiendrons.

Je voudrais, avant de terminer, évoquer un dernier sujet important pour la Région de Bruxelles-Capitale, mais aussi parce que nous nous devons de respecter, en tant que législateur, les différents articles de la Constitution et de prévoir une législation respectant à la fois les règles de compétence mais également le principe d'égalité.

Vous avez introduit, dans les travaux de commission, un amendement qui reprend le protocole d'accord intervenu en Conférence interministérielle sur la répartition des 25 réseaux hospitaliers cliniques et locorégionaux entre les entités compétentes pour l'agrément. Au sujet de la répartition de ces 25 réseaux hospitaliers, je suis totalement d'accord avec cette proposition de protocole.

Si j'aborde cela, ce n'est absolument pas pour la répartition des 25 réseaux - au maximum treize pour la Région flamande, au maximum huit pour la Région wallonne et au maximum quatre pour la Région de Bruxelles-capitale, mais qui peuvent inclure des hôpitaux en dehors de la Région. Sur ces quatre réseaux de Bruxelles-Capitale, trois peuvent être réalisés en lien avec les entités fédérées francophones et un avec la Communauté flamande.

Le Parlement a envoyé au Conseil d'État un amendement parce que plusieurs collègues et moi-même considérions que votre texte posait un double problème, confirmé par cette même instance. Pour quelle raison?

Tout d'abord, si votre projet doit être interprété comme autorisant la Communauté flamande à agréer seule le réseau bruxellois flamand - dans l'hypothèse où il comprendrait un ou des hôpitaux relevant de la COCOM -, il méconnaît alors les règles de répartition des compétences. En effet, de facto, ce réseau devrait être agréé par la Communauté flamande, mais aussi par la COCOM.

Le deuxième problème posé par votre texte est le suivant. S'il doit être interprété comme interdisant aux hôpitaux bruxellois relevant de la COCOM d'appartenir au réseau bruxellois flamand, alors même qu'ils peuvent être inclus dans un réseau bruxellois comportant des hôpitaux wallons de la Communauté française, il méconnaît en ce cas le principe d'égalité.

Le Conseil d'État relève clairement ce double problème, reconnaissant par conséquent la pertinence de l'amendement que j'avais déposé. Celui-ci vise simplement - sans aucunement modifier l'accord relatif à la répartition des réseaux - à modifier votre texte pour qu'il respecte la Constitution et qu'un réseau constitué par la Communauté flamande, qui comprendrait un hôpital de la Région de Bruxelles-Capitale non universitaire et dépendant de la COCOM, soit logiquement - et c'est confirmé par le Conseil d'État - agréé par la Communauté flamande ainsi que par la COCOM.

Nous avons terminé la deuxième lecture en commission au mois de novembre. À ce moment, vous n'aviez pas connaissance de l'avis du Conseil d'État. Entre-temps, vous avez pu examiner cet avis. Je vous appelle donc à vous positionner sur la base dudit avis

L'amendement que je propose est très simple et ne remet pas en question le protocole d'accord sur les différents aspects politiques et sur le nombre de réseaux à attribuer en fonction des différents niveaux de pouvoir. Madame la ministre, si cet amendement est adopté – et la Constitution dès lors respectée –, aucun recours contre votre loi ne pourra être couronné de succès. Je vous propose donc de sécuriser votre loi au plan juridique.

À l'inverse, si cet amendement est rejeté et si des recours contre votre loi sont introduits, ils auront 100 % de chances de succès. Si cet amendement est rejeté et qu'il n'y a pas de recours contre votre loi, toute tentative de création d'un réseau bruxellois flamand comprenant des hôpitaux relevant de la COCOM mais qui ne seraient pas agréés par elle serait nécessairement annulée par le Conseil d'État, suite à la demande d'une partie qui s'estimerait lésée.

J'ignore ce que vous avez fait puisque aucun membre de votre ancienne majorité n'est revenu sur l'avis du Conseil d'État.

J'ignore donc ce que vous allez faire avec cet amendement. Je vous appelle à choisir la voie de la solidité juridique de cette loi. Le Conseil d'État me donne pleinement raison et je suis donc rassurée même si mon amendement était rejeté, puisqu'il donne de votre texte la seule interprétation conforme à la Constitution.

Cependant, à votre place, je demanderais avec insistance que cet amendement soit adopté, parce qu'il vous mettra à l'abri des recours. Vous n'avez rien à perdre à l'adopter et tout à gagner. Il permettra de garantir la solidité et la sécurité juridique de ce volet concernant la Région de Bruxelles-Capitale. À l'inverse, vous avez tout à perdre en rejetant mon amendement ainsi que ceux qui, sur le terrain, connaîtraient une instabilité suite à des recours. Ces derniers, in fine, nuiraient à tout le processus de la constitution des réseaux. Finalement, les patients, singulièrement ceux de la Région de Bruxelles-Capitale, seraient aussi perdants.

Madame la ministre, chers collègues – puisque c'est vous qui allez voter –, je me permets donc d'insister. Soyez attentifs à ce que la Constitution soit respectée, mais surtout à ce que la réalité de la Région de Bruxelles-Capitale soit respectée, qu'il s'agisse des patients et des hôpitaux néerlandophones ou des patients et des hôpitaux francophones.

Monsieur le président, madame la ministre, comme l'a mentionné ma collègue Anne Dedry, nous vous rejoignons sur la nécessité de ce projet de loi et sur l'objectif qu'il poursuit, à savoir intensifier la collaboration et le réseautage dans le milieu hospitalier. Nous avons néanmoins différentes remarques à formuler.

La première porte sur la modalité d'entrée en vigueur du texte. L'entrée en vigueur du texte a en effet été fixée au 1ᵉʳ janvier 2020, ce qui est un délai extrêmement court, car cela ne laisse que dix mois aux hôpitaux pour s'organiser et pour négocier l'organisation concrète entre eux des différents réseaux, l'organisation territoriale ainsi que le lien avec la première ligne. De notre côté, cela ne nous laisse que dix mois pour nous assurer que le travail a été bien fait et qu'il est satisfait aux besoins de la population en matière de soins de santé. Nous avons dès lors déposé un amendement visant à postposer l'entrée en vigueur du texte au 1ᵉʳ janvier 2021. Je vous invite à voter cet amendement, chers collègues.

Les remarques suivantes portent sur le fond. Beaucoup d'entre elles ont déjà été soulevées, et je tenais à m'attarder sur trois remarques en particulier.

Tout d'abord, je déplore fortement l'absence de lien et de prise en compte de la première ligne dans ce plan.

Vient ensuite la question du financement des réseaux, qui n'est absolument pas prévue. À cet égard, nous soutiendrons l'amendement du Parti Socialiste, qui prévoit un arrêté royal relatif au financement du réseau.

Enfin, un sujet qui n'est absolument pas abordé dans ce texte est la question du remboursement des frais de déplacement par l'INAMI pour les patients qui devront aller plus loin pour se faire soigner. Dans le prolongement de ce point, n'est pas non plus abordée la question importante de la première ligne qui devra assurer le suivi du patient qui, se faisant soigner dans un hôpital situé plus loin de chez lui, devra bénéficier d'un accompagnement de proximité.

Après les questions de fond, j'en viens à la méthode. Comme d'habitue, madame la ministre, le secteur regrette amèrement le manque de concertation et d'écoute. C'est un grand classique. Je le souligne une fois encore.

Nous déplorons aussi le manque de lien avec les autres dossiers qui sont passés récemment en matière de santé, comme la loi sur les modes de gouvernance qui a été adoptée récemment et dont on aurait pu évaluer les incidences et établir les aspects optimaux en lien avec le projet qui nous concerne aujourd'hui. C'est une fois de plus assez spécifique. Nous sommes dans une dynamique de cloisonnement où l'on isole les éléments, arguant qu'ils n'ont rien à voir les uns avec les autres. Cela a encore été le cas, hier, en commission de la Santé sur le projet de loi sur la qualité des soins. Nous le regrettons. La politique des soins de santé ne se construit pas de manière cloisonnée, sans connexions entre les différents éléments.

Nous ne pouvons que déplorer une nouvelle fois l'absence d'une vision de politique de santé publique globale qui soit partagée avec les acteurs des soins de santé et avec les citoyens-patients.

Mijnheer de voorzitter, ook onze fractie zal wat hier voorligt, steunen, maar we willen er toch nog een kleine opmerking aan toevoegen, op vraag van onze collega's uit het Brusselse. Volgens het ontwerp zullen maximaal drie netwerken van de maximaal vier Brusselse netwerken behoren tot de erkennings­bevoegdheid van verschillende overheden. Ze zullen gezamenlijk erkend worden door meerdere overheden, namelijk het Waals Gewest, de Gemeenschappelijke Gemeenschaps­commissie, de Franse Gemeenschapscommissie en de Franse Gemeenschap.

De N-VA wil opmerken dat het taalregime anders is voor de ziekenhuizen erkend door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie dan voor de ziekenhuizen erkend door het Waals Gewest, de Franse Gemeenschapscommissie en de Franse Gemeenschap. De ziekenhuizen erkend door de Gemeenschappelijke Gemeen­schaps­commissie dienen over zorgverlening in de twee talen te beschikken, niet alleen in het Frans maar ook in het Nederlands. De ziekenhuizen erkend door het Waals Gewest, de Franse Gemeenschapscommissie en de Franse Gemeenschap zijn eentalig Frans.

Dat kan een impact hebben op de zorg die aangeboden wordt aan de Nederlandstalige inwoners van Brussel. Stel bijvoorbeeld dat een van de Iris-ziekenhuizen erkend door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, een dienst urologie aanbiedt. Die dienst is dan wettelijk gezien tweetalig. In het kader van het netwerk kan echter besloten worden dat die dienst urologie om rationaliseringsredenen in het netwerk gecentraliseerd wordt in een ziekenhuis dat eentalig Frans is. Het is duidelijk dat dat afbreuk zou doen aan het tweetalig karakter van de zorg in het Brussels Gewest.

Zonder de kwestie op te blazen, willen we toch onderstrepen dat in het kader van de netwerken waaronder tweetalige ziekenhuizen onder toezicht van de Gemeenschappelijke Gemeenschaps­commissie samenvallen met eentalig Franse ziekenhuizen, de erkenning van een dergelijk netwerk geen afbreuk mag doen aan de bestaande tweetalige zorgverlening die wordt aangeboden door het ziekenhuis dat erkend werd door de Gemeenschappelijke Gemeenschaps­commissie.

Dat is ook een wettelijk verbod, opgenomen in artikel 5bis van de bijzondere wet van 12 januari 1989 met betrekking tot de Brusselse instellingen. Dat artikel bepaalt immers dat ordonnanties, reglementen en administratieve handelingen geen afbreuk mogen doen aan het tweetalig karakter noch aan de bestaande garanties die personen van de Nederlandse en Franse taalaanhorigheid genieten in de gemeenten van het Brussels Gewest. Dat artikel wordt heel ruim geïnterpreteerd en beoogt het geheel van de thans geldende bepalingen die een specifieke regeling instellen ten behoeve van de particulieren en in het algemeen alle bepalingen die de particulieren beschermen.

Bijgevolg kan een ordonnantie, een reglement of een administratieve handeling op geen enkele manier afwijken van de thans geldende regeling ten behoeve van de Nederlandstaligen in Brussel.

Mijnheer de voorzitter, collega's, wij hebben in de commissie gedurende verscheidene weken in twee lezingen zeer lange besprekingen gehouden. Op het terrein wordt al lang gewacht op het ontwerp. Men is zich daar aan het organiseren. In Vlaanderen is men klaar met de netwerken, in Wallonië, waar men later van start is gegaan, gaat het nu ook met tgv-vaart vooruit.

Dames en heren, de voorgestelde hervorming is in het belang van de patiënt. Als wij onze ziekenhuizen blijven organiseren zoals vroeger, zal de kwaliteit van onze zorg onder druk komen te staan. De patiënt heeft het recht op de beste zorg.

In Denemarken heeft een gelijkaardige hervorming twintig jaar geduurd. Wij hebben een andere methode van organiseren. Wij moeten heel veel overleggen met alle betrokken structuren. Bovendien verloopt in ons overlegmodel dat overleg, gelet op onze ingewikkelde staatsstructuur, via de inter­ministeriële commissie. Daar is heel veel werk in gekropen.

Er is wel degelijk een visie in het ontwerp. Het gaat om het feit dat wij de ziekenhuizen anders moeten organiseren wat de gespecialiseerde zorg betreft, waar nu een concurrentiestrijd gaande is.

In de basiszorg wordt de keuze van de patiënt volledig gegarandeerd. Ook voor de meer gespecialiseerde zorg kan de vrije keuze van de patiënt altijd gegarandeerd worden.

Wij moeten inderdaad op een andere manier gaan werken en dat betekent, zoals mevrouw Muylle terecht opmerkte, dat samenwerking tussen ziekenhuizen zeer belangrijk is. We geven bovendien veel vrijheid; het mag, zo heb ik onderstreept, bottom-up groeien. Ik wil inderdaad niet de schoonmoeder van de netwerken zijn, die zich bottom-up moeten organiseren. Dat is nodig, want de noden verschillen. De heer Thiéry heeft het goed geschetst: rurale gebieden tellen nu eenmaal minder inwoners dan onze hoofdstad. Vandaar dat we ook het criterium van het aantal personen hebben geschrapt.

De werf betreffende de financiering van de ziekenhuizen is vergevorderd. De regelgeving in verband met de laagvariabele zorg werd goedgekeurd en is sinds 1 januari van toepassing. Er wordt nog gewerkt aan de inkanteling van de medicatie en de regeling inzake transplantaten.

Ook aan de werf van de nomenclatuur, waarnaar verschillende sprekers verwezen, wordt hard getimmerd. Er is een wetenschappelijke equipe bezig met het uittekenen van een nieuw grondplan voor de nomenclatuur. Ik beaam trouwens de opmerking dat het de moeilijkste werf is van allemaal. Er wordt al jaren over gesproken. Ik heb de kwestie ooit met collega Vandeurzen, toen hij nog op uw plaats zat, mevrouw Muylle, aangekaart.

Wat de programmatie betreft, wij hebben werkgroepen inzake spoed, moeder en kind, en geriatrie opgericht bij de Interministeriële Conferentie. Hun rapporten zijn klaar en opgeleverd. Met de Gemeenschappen werd daaraan hard gewerkt, maar er kan pas aan worden voortgewerkt als onderhavige wettekst is goedgekeurd.

Mevrouw De Coninck, u hebt in moeilijke omstandigheden destijds in Antwerpen een aantal fusies van ziekenhuizen uitgevoerd. Dat was niet gemakkelijk. Het duurde acht jaar, maar misschien was dat toen moeilijker, omdat er geen wetgeving voor bestond. Er is nood aan een basiswetgeving waarop men zich kan baseren.

Dit gaat over beter samenwerken om te komen tot een kwalitatief betere zorg voor de patiënt.

Er is veel gezegd over zogenaamde besparingen. Ik wil toch wijzen op de extra middelen voor de ziekenhuizen. Ik denk dan aan het IFIC, het EPD en de verminderde personeelsuitgaven door de taxshift. Er was een eenmalige besparing van 90 miljoen euro. Ik weet echt niet waar men die 500 miljoen euro haalt.

Waar gaan de opbrengsten van efficiëntiewinsten naartoe? Die kunnen bijvoorbeeld gaan naar een betere zorg door meer verplegende handen aan het bed van de patiënt.

Ik heb van in het begin gezegd dat dit geen besparingsplan is. De uitgaven voor de ziekenhuizen blijven stijgen, net als de globale uitgaven.

Over het consensusmodel heb ik hier twee klokken gehoord. Mevrouw Fonck heeft gezegd dat de artsen niet genoeg inspraak hebben en mevrouw De Coninck had het over te veel inspraak van de artsen. Laten we zeggen dat wij in het consensusmodel een goed compromis à la belge hebben gevonden.

Ik merk dat hier heel wat mensen zijn die zetelen in raden van bestuur van ziekenhuizen. Zij kunnen op het terrein vaststellen dat het nodig is om artsen te betrekken in de governance van een ziekenhuis. Anderzijds is het ook zo dat de governance van een ziekenhuis niet alleen door artsen mag gebeuren.

Het is een complexe oefening geweest. Wij weten dat het Kenniscentrum veel ondersteunend materiaal heeft aangeleverd. Het gaat dan meer specifiek over een studie die mijn voorgangster, mevrouw Onkelinx, destijds heeft besteld. Ondertussen is er evenwel een staatshervorming doorgevoerd en daardoor zit de erkenning van de netwerken op het niveau van de deelstaten. Het wettelijk kader diende echter op dit niveau te worden geregeld, waardoor samenwerking met de deelstaten noodzakelijk was.

Inzake de samenwerking met de eerste lijn werden, alleszins in Vlaanderen, de eerstelijnszones zodanig gemaakt dat zij zich in synergie met de netwerken kunnen ontwikkelen. Ik neem aan dat dit in de andere deelstaten ook zo zal gebeuren. De transmurale samenwerking in de eerstelijnszorg is beter voor de patiënt.

De patiënt behoudt altijd de keuzevrijheid. De patiënt kiest dus voor de zorg waarbij hij zich goed voelt. In dat verband, meer bepaald inzake de nabijheid van zorg, bestaat er een misverstand, dat ook al in de commissievergadering naar boven kwam. De meest nabije zorg betekent niet altijd de beste zorgkwaliteit. Voor sommige zaken, voor sommige ingrepen, moet men de moed hebben om door te verwijzen naar waar de expertise zich bevindt. Uit ondersteunende studies van het Kenniscentrum weten wij dat dit niet alleen de kwaliteit van het leven van de patiënt kan beïnvloeden, maar mogelijk zelfs het feit of de patiënt zijn of haar aandoening overleeft.

Er werd ook gevraagd of er diensten zullen worden gesloten. Welnu, in eerste instantie komt het de netwerken zelf toe om zich te reorganiseren. Indien er ook een rationalisering doorgevoerd wordt, waarbij bijvoorbeeld diensten verdwijnen die nu nauwelijks bezet zijn, dan zal dat ertoe leiden dat er meer verplegende handen voor de overige patiënten zijn. Met het behoud van de locaties kan daarvoor gezorgd worden.

Er werd gevraagd naar normen.

Madame Fonck, pour la pédiatrie, par exemple, vous savez que ce n'est pas possible. Vous êtes parlementaire depuis trop longtemps que pour ne pas le savoir mais je comprends votre petit jeu. Il faut d'abord voter la loi.

Zoals ik heb gezegd, hebben die werkgroepen binnen de Interministeriële Conferentie hun rapport opgeleverd.

Madame Schlitz, vous parlez d'un manque de concertation. D'autres me disent que j'ai fait trop de concertations!

Ook daar weer een misvatting.

Madame Fonck, j'en viens à l'avis du Conseil d'État.

De amendementen waarover een advies werd uitgebracht handelen allebei over artikel 6 van het reeds in de commissie aangenomen ontwerp van wet. Meer bepaald voegt het meerderheidsamendement nr. 12 een verdeling over erkennende overheden in wat het maximumaantal van 25 ziekenhuisnetwerken betreft dat reeds in artikel 6 was vastgelegd.

Dat amendement werd aangenomen in de commissie en het meerderheidsamendement is een nagenoeg letterlijke kopie van het protocolakkoord dat op 5 november binnen de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid door negen ministers werd goedgekeurd.

Het betrokken protocolakkoord werd trouwens op 16 januari 2019 in het Belgisch Staatsblad gepubliceerd.

L'amendement de Mme Fonck vise à permettre que le réseau bruxellois pour lequel les autorités flamandes font office d'autorité d'agrément puisse également être agréé par la Commission communautaire commune si ce réseau contient des hôpitaux bicommunautaires. Ce matin, j'ai lu dans Le Soir que le Conseil d'État aurait apparemment explicitement validé l'amendement de Mme Fonck. J'ai aussi lu l'avis du Conseil d'État. Je note que sur cet avis de 15 pages, le Conseil d'État n'a dédié que les cinq dernières lignes à l'amendement n° 16. Dans ces cinq lignes, cette validation n'est mentionnée nulle part, ni de manière explicite ni de manière implicite!

Na een grondige analyse van het advies van de Raad van State stel ik vast dat de Raad van State opnieuw en uitdrukkelijk de bevoegdheid van de federale overheid bevestigt om een maximaal aantal netwerken te bepalen en de verdeling van dit aantal over de erkennende overheden in een federale wet te verankeren.

Dat is ook wat de Raad van State de eerste keer had gezegd. Het is goed dat er een protocolakkoord is, maar veranker dat in de wet om meer juridische zekerheid te krijgen. Daarover kan er dus geen discussie meer bestaan.

Het is logisch dat de Raad van State niet over alle voorkennis beschikt om de nuances te vatten van het compromis dat binnen de IMC werd bereikt. De Raad heeft het dan ook raadzaam geacht om enkele vragen te stellen over de correcte draagwijdte van de tekst van het amendement nr. 12.

De Raad van State concludeert na de antwoorden op de vragen dat de enige mogelijke interpretatie van de tekst inhoudt dat het Brusselse netwerk dat door de Vlaamse Gemeenschap wordt erkend enkel ziekenhuizen kan bevatten die tot de bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap behoren.

Ik heb die stelling dan ook verdedigd in de commissie. Dat is ook de vraag op het terrein. Het amendement verwoordt op dat punt de wensen van de betrokken ziekenhuizen en de betrokken deelstatelijke overheid.

Contrairement à ce que prétend Mme Fonck dans l'exposé de son amendement, il n'est pas vrai qu'il est possible de créer un réseau entre des hôpitaux flamands et des hôpitaux bicommunautaires qui ne soient agréés par la Communauté flamande. La répartition des compétences ne le permet tout simplement pas et cela a été confirmé par le Conseil d'État.

Le Conseil d'État interprète le texte de l'amendement n° 12 dans le sens que les hôpitaux bicommunautaires à Bruxelles sont obligés de former un réseau avec des hôpitaux francophones relevant des compétences de la Communauté française ou de la Région wallonne et qu'aucun réseau ne pourrait être composé uniquement d'hôpitaux bicommunautaires. Or le texte stipule clairement que les trois autres réseaux ne seront agréés que par différentes autorités "dans la mesure où les hôpitaux d'un réseau relèvent de la compétence d'agrément d'autorités différentes". Cette phrase implique que toutes les possibilités sont envisageables et cela vaut donc aussi pour un réseau composé uniquement d'hôpitaux bicommunautaires.

Quoi qu'il en soit, le protocole mentionne clairement que les entités fédérées concernées concluront des accords et qu'elles agiront de façon loyale en ce qui concerne la composition des trois autres réseaux bruxellois. Nous estimons donc que le Conseil d'État a mal interprété le texte existant.

Het laatste punt indachtig ben ik van mening dat de beste oplossing erin bestaat het in de commissie goedgekeurde amendement onverkort in de wet te laten. Dat amendement verwoordt letterlijk het akkoord dat met de deelstaten werd bereikt. Elke aanpassing zet die overeenkomst weer op de helling en getuigt bovendien niet van een goed samenwerkingsfederalisme.

Dank u voor het vele werk, collega's. Ik hoop dat wij nu eindelijk weer kunnen vooruitgaan met al het werk dat nog op de plank ligt.