Proposition 55K1369

Projet de loi modifiant le Code de la taxe sur la valeur ajoutée en ce qui concerne l'exemption de la taxe en matière de prestations de soins médicaux à la personne.

General information ¶

Submitted by

Chamber of representatives (2020-03-17 - 2020-10-01)

Submission date

June 25, 2020

Official page

Visit

Status

Adopted

Requirement

Simple

Subjects

VAT EC Directive tax law health care tax-free allowance

Voting ¶

Voted to adopt

Groen CD&V Vooruit Ecolo PS | SP DéFI Open Vld MR

Voted to reject

LE N-VA LDD

Abstained from voting

PVDA | PTB VB

Party dissidents ¶

• Els Van Hoof (CD&V) voted to reject.

Contact form ¶

Do you have a question or request regarding this proposition? Select the most appropriate option for your request and I will get back to you shortly.

Discussion ¶

July 1, 2021 | Plenary session (Chamber of representatives)

Full source

Le rapporteur est notre collègue Ahmed Laaouej, qui renvoie à son rapport écrit.

Mevrouw de voorzitter, collega's, dit is een dossier met een ruime geschiedenis. Het werd ingeleid door onze premier, de oud-minister van Financiën, en ligt nu ter stemming voor. Namens de N-VA-fractie wil ik hier een aantal bemerkingen ter sprake brengen.

Dit wetsontwerp werd een jaar geleden voorgesteld. De regering heeft twee amendementen ingediend die in de commissie werden goedgekeurd. Premier De Croo, toenmalig minister van Financiën, had het in de inleidende uiteenzetting van dit wetsontwerp over de grote impact op de zorgsector. Hij had het ook over de financiële impact van ongeveer 20 miljoen euro op de Schatkist. Vooral had hij de grootste impact verwacht bij de tandartsen.

Toen minister Van Peteghem naar de commissie kwam om de amendementen toe te lichten en de nieuwe tekst van de regering voor te stellen, had hij het over de brede consultatie van de zorgsector die zou hebben geleid tot deze nieuwe amendementen. De sector, dat is uiteraard de ganse zorgsector.

De N-VA-fractie heeft haar huiswerk gedaan en de zorgsector gecontacteerd. Tot onze grote verbazing hebben wij vernomen dat de beroepsverenigingen van de tandartsen niet werden geconsulteerd. Dus net die groep waarvoor de premier als voormalig minister van Financiën de grootste impact verwachtte, werd niet geconsulteerd: noch door de vorige minister van Financiën, noch door de huidige. Dat is toch heel bijzonder.

Bovendien staat er ook nog altijd een aantal onduidelijkheden in de tekst. Minister Van Peteghem heeft daarnaar verwezen en gezegd een rondzendbrief te zullen laten opstellen. Veel beter dan een rondzendbrief op te stellen, had men duidelijke regelgeving moeten afspreken en effectief overleggen en communiceren met de sector zelf. Naast de tandartsen werden bijvoorbeeld ook de mondhygiënisten niet geconsulteerd.

Collega Frieda Gijbels, zelf tandarts-specialist, had een gesprek met de Belgische Beroepsvereniging voor Mondhygiënisten die ervan uitging niet in aanmerking te komen voor de btw-vrijstelling. Ik veronderstel zelf, na het lezen van het ontwerp, dat mondhygiënisten wel in aanmerking zullen komen, maar u ziet toch in hoe moeilijk interpreteerbaar de tekst is die nu ter stemming wordt voorgelegd, als een bepaalde zorgactor niet weet wat hem te wachten staat. Volgens minister Van Peteghem gaat de minister van Volksgezondheid akkoord gaat met de tekst, maar ik stel vast dat geen van beiden contact heeft opgenomen met die twee belangrijke groepen in de zorg.

Ook bijzonder is het feit dat de uiteindelijke amendementen die door de regering zijn voorgesteld en goedgekeurd zijn in de commissie, niet meer werden voorgesteld aan de zorgsector. Dat hebt u zelf aangegeven in de commissie, mijnheer de minister. U hebt dus wel een brede consultatie van de zorgsector gedaan voordat u de amendementen hebt opgesteld, maar u hebt niet meer de moeite gedaan om de uiteindelijke tekst die u voorstelt, nog eens door te nemen met de sector om na te gaan of de onduidelijkheden ondertussen weggewerkt zijn.

Naast die bijzondere bemerkingen is het zo dat de zorgsector niet echt zit te wachten op de extra administratieve btw-kosten die het ontwerp toch met zich meebrengt. U geeft aan dat de maatregel ongeveer 20 miljoen euro zal opbrengen – het is dus niet echt een grote maatregel –, maar de kosten die hij zal teweegbrengen voor de zorgactoren, zullen daar mijns inziens niet tegen opwegen. Er is immers heel wat administratieve rompslomp nodig om de btw-compliance voor de sector in orde te brengen. Ik herhaal wat ik in de commissie heb gezegd: het was veel eenvoudiger geweest om medische handelingen vrij te stellen van btw en het onderscheid tussen een therapeutisch doel en geen therapeutisch doel te maken via de terugbetaling van het RIZIV. U antwoordde daarop, maar wij blijven toch bij die stelling.

Naast de administratieve rompslomp en de financiële gevolgen die dit met zich meebrengt, dreigt de zorgsector ook geconfronteerd te worden met btw-geschillen. Ik ben er op dat vlak van overtuigd dat we er nog niet uit zijn. Ik verwijs toch nog eens naar de betwisting van 50 miljoen euro tussen de Bijzondere Belastinginspectie en het Ziekenhuis Oost-Limburg, waar heel wat om te doen geweest is, waar dat vertrouwen tussen de fiscus en de zorg een heel grote deuk gekregen heeft, die ingeslagen is als een bom. Ik verwacht dat na de goedkeuring van deze tekst de doelstelling van de minister om een kader te creëren en meer juridische geschillen te voorkomen, niet zal worden behaald.

De heer De Croo, de voormalig minister van Financiën, en huidig minister van Financiën, de heer Van Peteghem verklaarden dat de behandelende arts in eer en geweten het therapeutische doel van de ingreep of behandeling dient te bepalen en dat die behandelende arts btw-technisch aansprakelijk is. De heer Van Peteghem heeft hier ook het grote vertrouwen in de zorgsector uitgesproken. Hij heeft daar echter niet tegenover gesteld dat de arts, tandarts of andere zorgverstrekker die in eer en geweten zullen bepalen of er een therapeutische doelstelling is of niet, een garantie hebben dat hun beslissing niet betwist zal worden door de fiscus. Het proces-verbaal van de btw-inspecteur heeft bovendien juridisch een bijzondere bewijswaarde. De feiten die erin vermeld worden, gelden dus tot bewijs van het tegendeel. De btw-inspecteur heeft bijgevolg juridisch het laatste woord over de vaststellingen die hij doet. Daar heeft de arts die in eer en geweten heeft gehandeld eigenlijk weinig boodschap aan.

Er rijzen ook heel wat vragen rond de eenduidigheid van die btw-vrijstelling, bijvoorbeeld bij tandheelkundige ingrepen, wanneer een tandarts tanden bleekt, idem dito voor de orthodontie.

Men zou kunnen zeggen dat dat esthetisch is. We weten echter allemaal dat tanden die over elkaar groeien meer aanleiding geven tot cariës. Dan heeft dit dus ook een therapeutisch doel. In een gesprek met de voorzitter van de Vlaamse Beroepsvereniging Tandartsen geeft die aan dat elke tandheelkundige ingreep eigenlijk de facto een therapeutische doelstelling heeft. Wat doen we immers met esthetische ingrepen die een impact hebben op het mentale welzijn? Hoe gaan we die discussies voeren? Hoe zullen we die argumenten weerleggen? Hoe gaat u dan de garantie geven aan de arts die verantwoordelijk is, zoals in de tekst staat, dat hij beschermd is in zijn praktijkvoering?

Het is ook frappant dat er na een jaar overleg nog steeds onduidelijkheid blijkt te zijn met betrekking tot de tussenkomst van het RIZIV. Daar rijst de vraag of deze tussenkomst berekend zal zijn op het totale bedrag, al dan niet met inbegrip van de btw. Het is bijzonder dat in een jaar tijd daar geen consensus over is bereikt.

Bij de beoordeling van het al dan niet vrijstellen van btw gaan we in twee stappen werken. Een eerste stap is de medische verzorging. Volgens het Hof van Justitie zijn dat diensten die de diagnose, de behandeling en voor zoveel als mogelijk de genezing van ziekten en gezondheidsproblemen tot doel hebben. Valt de behandeling hier niet onder, dan valt ze buiten het toepassingsgebied van de btw-vrijstelling.

Wat de tweede stap betreft, moet het doel van de verzorging therapeutisch zijn, met andere woorden de bescherming, het behoud en het herstel van de gezondheid van de patiënt. Maar de discussie over de preventieve en reconstructieve medische behandelingen blijft. Ik heb geen antwoorden gekregen in de commissie. Ik blijf vaststellen dat besnijdenis, borstvergroting, haartransplantatie en dergelijke therapeutisch, religieus of esthetisch zijn, afhankelijk van het geval.

Mijnheer de minister, u stelt dat elke individuele casus moet worden beoordeeld. Daar zullen sowieso discussies van komen. Daar zullen sowieso ook juridische geschillen van komen.

Ik heb u ook gevraagd wat de handelswijze zal zijn wanneer een vervolgbehandeling van een niet-therapeutische behandeling toch therapeutisch is. Hoe zal daarmee worden omgegaan? Mijnheer de minister, ook op die vraag kreeg ik een antwoord dat voor interpretatie vatbaar is. Het antwoord was immers dat elke handeling van de medische verzorging afzonderlijk moet worden beoordeeld.

Het Hof van Justitie oordeelde in het geval van al dan niet therapeutische doeleinden van de behandeling dat de beslissing of een medische ingreep of medische handeling een therapeutisch doel heeft, enkel kan worden genomen door daartoe gekwalificeerd personeel. Wij zijn het toch allemaal eens dat btw-inspecteurs en fiscale inspecteurs daartoe niet gekwalificeerd zijn? Zij zijn daarvoor niet opgeleid. De medische zorgactoren daarentegen worden niet beschermd in hun praktijkvoering.

Over het probleem van de administratieve last heb ik het al gehad. Dat blijft echter. Terwijl wij allemaal de mond vol hebben van administratieve vereenvoudiging, zetten wij de zorgactoren met die bijkomende last opnieuw meer achter hun bureau en minder bij de patiënt. Wat heeft de patiënt echter voornamelijk nodig? Dat is de zorgactor, die de medische behandeling effectief kan uitvoeren.

Ik gaf al aan dat wij van oordeel blijven dat de geschillen over het al dan niet therapeutische karakter van de medische handeling zullen toenemen en zullen blijven bestaan. Mevrouw de voorzitster, daarom hebben wij de twee amendementen verfijnd die wij in de commissie hebben ingediend. Wij hebben ze doorgenomen met de sector en hebben ze ook juridisch laten onderzoeken.

We zijn ervan overtuigd dat bij discussie met tussenkomst van fiscale bemiddeling een bindend advies van een medisch geschoold leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen soelaas en rechtszekerheid kan brengen voor de zorgactoren. Wij blijven dus vasthouden aan een amendement waarin we stellen dat een bindende adviesaanvraag de eventuele impasse kan opklaren tussen een btw-inspecteur en een zorgactor, waarbij met kennis over het al dan niet bestaan van een therapeutisch doel kan worden beslist. Die adviesaanvraag heeft conform ons amendement een schorsende werking op het nemen van enige beslissing, behalve wanneer de rechten van de staatskas in gevaar zouden komen.

In een tweede amendement leggen we de bevoegdheden van die leidend ambtenaar vast, omdat het uiteraard belangrijk is dat het advies op basis van voldoende gegevens kan worden geformuleerd. De leidend ambtenaar kan dus inlichtingen inwinnen bij wie hij nodig acht, alle betrokken personen horen en ter plaatse vaststellingen doen. Bovendien – en dat is heel belangrijk – stellen wij in ons amendement voor dat de leidend ambtenaar een verslag zou maken, ter bevordering van de gelijke btw-behandeling van medische dossiers. Dat verslag wordt jaarlijks gemaakt en bezorgd aan de minister van Financiën en de Kamer van volksvertegenwoordigers, zodanig dat het op de website kan gezet worden. Transparantie en eenduidige wetgeving zijn voor de N-VA-fractie noodzakelijk. We zijn er vast van overtuigd dat het in het belang is van zowel de patiënt als de zorgactor.

Mijnheer de minister, we hadden het zopas in de wandelgangen nog over mijn theologische opleiding in een heel ver verleden. Wel, er is een verband met onderhavig wetsontwerp, namelijk de hermeneutiek, de studie van de interpretatie van teksten. We hebben het hier al zeer uitvoerig gehoord van onze deskundige collega Kathleen Depoorter: therapeutisch of niet-therapeutisch, that's the question. Het voorliggende ontwerp en de in de commissie goedgekeurde regeringsamendementen hebben prioritair tot doel de juridische lacunes in artikel 44, § 1 en 2, van het btw-Wetboek te herstellen. Die lacunes zijn ontstaan door het vernietigingsarrest van het Grondwettelijk Hof.

U hebt hier een ernstige poging ondernomen, die een grote impact heeft op de zorgsector. De regering blijft er echter bij dat er een brede consultatie van de zorgsector is geweest. De btw-vrijstelling zal niet langer van toepassing zijn op de toegediende zorg en behandelingen die geen enkel therapeutisch doel hebben, in het bijzonder de medische diensten die esthetisch van aard zijn, ongeacht de betrokken beroepscategorie.

Mijnheer de minister, de afbakening van therapeutische en niet-therapeutische handelingen wordt alle lidstaten opgelegd door de Europese wetgeving en rechtspraak ter zake. U hebt dus geen andere keuze, België moet in dat onderscheid voorzien, in het licht van de in die rechtspraak vermelde criteria. Collega Depoorter heeft echter een punt, wanneer ze zegt dat het te verwachten valt dat heel wat individuele gevallen voor interpretatiemoeilijkheden zullen zorgen. U maakt zich echter sterk dat hiermee voor de niet-erkende beroepen een betrouwbaar juridisch kader voor de eventuele toepassing van de btw-vrijstelling gecreëerd wordt. Dat wordt door collega Depoorter in twijfel getrokken.

Het gaat volgens u om het waarborgen van een juridisch correcte en redelijke toepassing van de btw-vrijstelling waarin de btw-richtlijn voorziet in geval van medische verzorging. De grote ambitie is om te voorkomen dat we in de toekomst opnieuw met juridische onzekerheden te maken krijgen, zoals de afgelopen jaren het geval was. Dat werd ook al door de collega geschetst.

Voor de niet-conventionelen komt er een aanmeldingsplicht. Daarover komt er een rondzendbrief waarin alle kwesties met betrekking tot de btw-vrijstelling zullen worden behandeld en die zou, zo zei u in de commissie – hier past dus een nuance – , in overleg met de sector worden opgemaakt.

In elk geval, het Vlaams Belang vindt dat de amendementen van de N-VA hout snijden en enige geloofwaardigheid genieten. Dan heb ik het vooral over het met kennis van zaken oordelen of een behandeling een therapeutisch doel dient of niet. U moet er toch eens goed over nadenken of fiscale inspecteurs voldoende gekwalificeerd zijn als medisch personeel om medische behandelingen op hun therapeutisch doel te kunnen beoordelen. Mijns inziens zijn de amendementen van mevrouw Depoorter niet zo onverstandig als het gaat over het bindende advies van een leidend ambtenaar van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle. Wij zullen die amendementen dus steunen, mijnheer de minister, en omdat wij ervan uitgaan dat de meerderheid dat niet zal doen, kan ik al verklappen dat wij ons bij de stemming zullen onthouden.

Mijnheer de minister, ik heb goed geluisterd naar de twee collega's, maar ik vind het belangrijk even de historiek correct te schetsen. Op basis van wat de vorige sprekers hebben gezegd, zou men veronderstellen dat het om een compleet nieuwe wetgeving gaat. Dat is het dus niet. De wetgeving dateert van 2015 toen toenmalig minister van Financiën, Johan Van Overtveldt een ontwerp betreffende de taxshift verder uitwerkte. Het ging daarbij over een btw-vrijstelling; het onderscheid dat toen werd ingevoerd, was esthetisch versus niet esthetisch. Het is die regeling, die uiteindelijk voor het Grondwettelijk Hof werd gebracht en die hij vernietigd heeft.

Mijnheer de voorzitter, heel kort. De collega heeft in de commissie ook verwezen naar de taxshift uit 2015. Ik heb contact opgenomen met toenmalige minister van Financiën Johan Van Overtveldt en die bevestigde dat de maatregel er inderdaad op vraag van de CD&V-fractie is gekomen.

Die regeling is toen uitgewerkt door de toenmalige minister van Financiën. Het ingevoerde onderscheid was esthetisch versus niet-esthetisch. Die regeling is uiteindelijk vernietigd door het Grondwettelijk Hof. Wat we nu doen, is remediëren aan wetgeving die destijds technisch werd uitgewerkt.

Ik stoor mij aan drie zaken. Ten eerste, men doet uitschijnen dat het hier nieuwe regelgeving betreft. Dat is dus niet het geval; die regelgeving werd al die jaren toegepast, onder andere door tandartsen en beoefenaars van andere medische beroepen, die daar toen onder vielen.

Ten tweede, er wordt onrust gestookt door opnieuw te verwijzen naar onder andere een conflict met de BBI over 50 miljoen euro. Voor alle duidelijkheid, dat gaat totaal niet over btw. Dat gaat over geheime commissielonen en heeft in se hier niets mee te maken. Maar dat wordt allemaal in één pot gegooid.

Ten derde doet men uitschijnen alsof er een keuzemogelijkheid is en wij hier allemaal samen even beslissen of zij btw moeten betalen of geen btw moeten betalen. Wel, wij moeten de Europese regelgeving volgen en wij moeten die uitwerken.

Dat is wat hier voorligt. Op basis van de uitspraak van het Grondwettelijk Hof en uitspraken van het Hof van Justitie en Europese richtlijnen wordt dit een stabiele wetgeving waarover overleg is gevoerd met de sector en die vooral ook aangepast is aan ons gezondheidssysteem. Ik verklaar mij nader. Voor alle duidelijkheid, het gaat hier over artikel 44 inzake btw-vrijstelling. Hoe zit het systeem in elkaar? Wanneer men onder die vrijstelling valt, is men in principe niet btw-plichtig en moet men geen aangifte doen. De btw-vrijstelling voor medische beroepen zit daar dus in. Daar maakt men nu niet meer het onderscheid tussen esthetisch en niet-esthetisch, maar wel tussen therapeutisch en niet-therapeutisch. Die verschuiving brengen we hier aan.

Deze aanpassing breidt ook de groep uit die zal worden vrijgesteld. Daar wordt eigenlijk niets over gezegd, maar osteopoaten, homeopaten enzovoort vallen op dit moment ook onder de vrijstelling. Zou een medisch beroep om één of andere reden niet therapeutische handelingen stellen en dus niet onder de vrijstelling vallen en eigenlijk btw-plichtig worden, dan is er nog altijd de vrijstelling voor kleine ondernemingen tot 25.000 euro. Dat is het systeem zoals het hier voorligt.

Wat dan belangrijk is, het uiteindelijke doel van die btw-vrijstelling, is dat onze medische zorg toegankelijk wordt gemaakt en onze medische organisatie niet in het gedrang wordt gebracht. In dat opzicht vind ik het belangrijk te onderstrepen dat zowel in de memorie van toelichting als bij de toelichting van de amendementen heel duidelijk naar voren werd gebracht dat wat het therapeutisch doel betreft, men rekening moet houden met de relevante, feitelijke en juridische context. Dat werd er expliciet in opgenomen en is heel belangrijk voor onze ziekenhuizen. Op basis van die bepaling kan men vermijden dat bijvoorbeeld op hoofdartsen 21 % btw van toepassing zou zijn.

Mijnheer Matheï, over de uitbreiding naar chiropractors en osteopaten heb ik niet gesproken. De N-VA steunt dat en heeft er al voor gepleit in de vorige legislatuur.

Het probleem draait rond de begrippen therapeutisch en niet-therapeutisch. Er kan nog een heel duidelijke lijn worden getrokken tussen esthetisch en niet-esthetisch, maar welke esthetische ingreep is therapeutisch en welke esthetische ingreep is niet-therapeutisch? De btw-inspecteur is niet medisch geschoold, zodat hij de eventueel therapeutische aard van de esthetische behandeling niet kan interpreteren. Het amendement dat wij daarover invoeren hebben we doorgesproken met de mensen uit de sector, die aangeven dat de rechtsonzekerheid voor de zorgactoren te groot is als de nu voorliggende tekst wordt goedgekeurd.

Mevrouw Depoorter, als u doet uitschijnen dat er nu een discussie zal ontstaan die vijf of zes jaar geleden nog niet bestond, dan raad ik u aan om opnieuw contact op te nemen met uw contactpersonen, want die zullen u kunnen meedelen welke discussie er in die tijd heeft plaatsgevonden over esthetische en niet-esthetische ingrepen.

Ik denk dat de minister ook heel duidelijk heeft aangegeven dat de beoordeling over het al dan niet therapeutisch karakter van de ingreep behoort tot de bevoegdheid van de arts, en zo hoort het ook. De arts is gebonden door bepaalde regels en ook door de Orde der artsen. Op basis van zijn of haar medische inzichten zal de arts verklaren of een ingreep therapeutisch of niet-therapeutisch is. Er zullen natuurlijk wel enkele twijfelgevallen zijn, maar de minister heeft aangegeven dat er een circulaire komt om die te ondervangen. Dat is overigens niets nieuws.

Mijnheer Matheï, ik blijf bij mijn punt. U geeft nu zelf aan dat er discussies zullen zijn. Die discussies worden in de voorliggende tekst niet afgecheckt. Daardoor blijft er rechtsonzekerheid bestaan over de al dan niet therapeutische aard van een ingreep.

U zegt dat de arts, gebonden door de Orde, in eer en geweten zal oordelen. De minister heeft aangegeven dat wanneer de arts niet akkoord gaat, hij beschikt over alle mogelijke juridische facetten om dat aan te vechten.

We blijven bij het feit dat de bijzondere bewijslast van de btw-inspecteurs geldt, en dat het dan aan de arts zal zijn om te bewijzen dat het therapeutisch of niet-therapeutisch is. Hoe gaan we dat in een vorm gieten? Door het aannemen van ons amendement kunnen we een bindend advies krijgen van een medicus, waardoor op onafhankelijke basis kan worden beslist of een therapeutisch doeleind aanwezig is of niet.

Mijnheer de voorzitter, in de eerste plaats is de btw-wetgeving nooit in detail gemaakt voor elk individueel geval. Niet op Europees vlak, in geen enkel land, en dus ook niet bij ons. Zo werkt btw niet, voor alle duidelijkheid. Dat moet men heel goed beseffen.

Natuurlijk is het belangrijk dat er duidelijkheid komt. Dat kan door circulaires zoals er ook in het verleden zijn geweest en zoals er in de toekomst zullen zijn. Op die manier wordt dat ondervangen.

Ik ga nog even terug naar de ziekenhuizen, want op dat punt van mijn verhaal was ik gekomen. Daarbij was het belangrijk dat bepaalde profielen in ziekenhuizen ook onder het therapeutisch doel zouden vallen. Maar voor de ziekenhuizen is het ook belangrijk dat alle nauw met de medische handeling van de therapeutische doeleinden samenhangende diensten ook worden meegenomen. Dat is ook mee verankerd. Dat is op zich een belangrijk onderdeel in de discussie met de netwerken.

Kort samengevat, men legt Europees op dat er een onderscheid moet zijn tussen therapeutisch en niet-therapeutisch, en niet tussen esthetisch of niet-esthetisch. Dat voorstel hebben we al gehad en is vernietigd. Dat is nu geïmplementeerd in deze wet. De minister heeft aangegeven dat hij heel duidelijk een aantal zaken zal verduidelijken in de circulaire, mochten er onduidelijkheden zijn. Op die manier denk ik dat het probleem dat er met de wetgeving was, geremedieerd is en op een logische en duidelijke manier wordt aangepast.

Mijnheer de voorzitter, mijnheer de minister, collega's, ik zal namens de Vooruitfractie duidelijk maken dat we dit wetsontwerp wel zullen steunen en toelichten waarom we het zullen steunen. Het gaat hier om een noodzakelijke hervorming van de btw-vrijstelling voor medische verzorging binnen en buiten de ziekenhuizen, zowel wat betreft de aard van de verstrekte diensten, als de hoedanigheid van de dienstverstrekkers zelf. Dit is het gevolg van het arrest van het Grondwettelijk Hof van 5 december 2019 en is ook in overeenstemming met de vaste rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Het wetsontwerp zelf zorgt toch voor een zekere versoepeling die noodzakelijk is, ook voor een zekere uitbreiding die noodzakelijk is. Enerzijds worden de personen die genieten van die btw-vrijstelling verduidelijkt en uitgebreid. Het gaat niet alleen om de zorgberoepen uit de wet van 2015. Het gaat ook over al die zorgberoepen die wettelijk omkaderd zijn, zoals de homeopaten, de osteopaten, de accupuncturisten en de chiropractors, en de beroepsbeoefenaars die houder zijn van een certificaat van een door de overheid erkende instelling.

Daarnaast wordt de aard van de diensten uitgebreid. Ook dat is noodzakelijk en belangrijk, al blijft de basisregel dat enkel therapeutische handelingen van btw zijn vrijgesteld. Nu zijn er echter uitzonderingen, onder andere voor nauw met verpleging en medische verzorging samenhangende diensten en levering van goederen in ziekenhuizen, mits ze onontbeerlijk zijn en niet in hoofdzaak extra opbrengsten als doel hebben. Dat is toch ook wel belangrijk. Ook bij hoofdartsen, diensthoofden en dergelijke in ziekenhuizen en woonzorgcentra stelt zich vandaag een probleem. Zij kunnen terecht van btw vrijgesteld worden omdat dat belangrijk is in functie van een betere, kwaliteitsvolle gezondheidzorg.

Er was anderzijds ook een probleem, indien ik het goed heb begrepen, met de vorming van de ziekenhuisnetwerken, met name wanneer ziekenhuizen diensten aan andere ziekenhuizen verlenen en het om in hoofdzaak noodzakelijke diensten gaat en niet om extra opbrengsten te genereren. Ook dat wordt mogelijk.

Ik weet niet in welke mate de hele zorgsector is geconsulteerd. Ik weet echter uit goede bron dat er enige spanningsvelden waren met de ziekenhuissector, die is geconsulteerd. Aan de verzuchtingen alsook aan het advies van de Raad van State is zeker tegemoetgekomen. Dat is belangrijk.

Mevrouw Vanpeborgh, ik wil even iets verduidelijken.

U stelt dat u niet weet wie al dan niet is geconsulteerd. Ik herhaal echter wat ik daarnet heb opgemerkt, namelijk dat het bijzonder is dat uw minister van Vooruit, de heer Vandenbroucke, de tandartsen, die echt worden genoemd als de meest betrokken actoren, niet heeft geconsulteerd. Dat is echt een fout, die via de circulaire moet worden rechtgezet.

Mevrouw Depoorter, u neemt mij de woorden uit de mond. Dat zou immers ook mijn antwoord zijn. Het is belangrijk te consulteren. Mijnheer de minister, ik kijk ook naar u. In de commissie zijn door de leden een aantal bekommernissen geuit over de verwarring tussen therapeutisch en niet-therapeutisch, hoewel ik de mening ben toegedaan dat, zelfs mocht de piste van het RIZIV worden gekozen, er ook dan discussies zullen zijn over therapeutisch of niet-therapeutisch. Er was echter een bekommernis over die verwarring.

Mijnheer de minister, u hebt heel duidelijk daarop geantwoord, door te stellen dat wij ergens op de medische wereld vertrouwen. Wij moeten daarvan vertrekken. Zij moeten vertrekken van de vraag of de behandeling al dan niet therapeutisch is. Dat zal van geval tot geval allicht effectief anders zijn. Dat is een zeker element dat u hebt aangebracht.

Belangrijk is echter ook de circulaire, die er moet komen in overleg met de hele zorgsector. Op die manier zal men kunnen vermijden dat er in de toekomst verwarring ontstaat. Bij het opstellen van die circulaire is het uiteraard belangrijk om alle actoren binnen de zorgsector te betrekken, zoals u zei.

Wij zijn vrij gerustgesteld door de antwoorden van de minister en willen dan ook een duidelijk signaal geven door het wetsontwerp te steunen.

Monsieur le président, ma collègue a parlé d'un signal clair et j'avoue que je suis assez étonnée. Si ce projet de loi a bien une caractéristique, c'est sur son contenu, qui reste plein d'incertitudes et d'interrogations qui vont potentiellement avoir un impact sur les soignants et les patients mais aussi sur les hôpitaux et d'autres institutions de soins. Il y aura également une augmentation de la charge administrative et de nombreux litiges pourraient survenir.

Monsieur le ministre, une circulaire interprétative est annoncée pour la fin de l'année. La capacité de cette circulaire à lever le flou ne me rassure pas tout à fait. J'ai lu les travaux préparatoires, qui sont toujours une base importante dans l'interprétation d'une loi, et je voudrais vous donner quatre exemples.

Le premier concerne vos propos: "En ce qui concerne le traitement de suivi d'un acte médical sans finalité thérapeutique, le ministre répond que la finalité thérapeutique de chaque acte médical doit être appréciée distinctement. Il est bien sûr a priori moins probable mais certainement pas exclu qu'un traitement de suivi consécutif à un acte médical sans but thérapeutique puisse lui-même avoir un objectif thérapeutique." J'ai lu et relu cette phrase et je suis curieuse de voir comment une circulaire interprétative va traduire ce paragraphe central.

S'agissant des hôpitaux et notamment des réseaux, je vous lis: "Il conviendra de déterminer individuellement chacun des actes de coopération, si ces actes sont indispensables ou constituent une condition nécessaire de la réalisation d'actes à finalité thérapeutique."

J'imagine que vous le savez, mais dans toutes les collaborations mises en place par les hôpitaux, il y a des choses qui sont très claires et qui sont évidemment propres aux soins de santé de façon générale. Mais vous avez également toute une série d'autres mises en commun qui concernent la logistique, du laboratoire, des choses qui parfois n'ont absolument rien à voir, et qui pourraient être, quand je vous lis, directement considérées comme du non-thérapeutique.

Il n'y a évidemment pas que les soignants ou les hôpitaux qui sont concernés. Je pense notamment aux soins aux personnes âgées, aux maisons de repos, aux soins aux personnes handicapées, autant de secteurs qui sont eux aussi potentiellement concernés. La question de savoir "qui" et "quoi" seront soumis à la TVA dans le secteur de la santé et des soins aux personnes de façon générale reste aujourd'hui un immense point d'interrogation pour toute une partie de services réalisés ou de soins que certains qualifieront de borderline et qui sont parfois des complications d'un acte qui, lui, n'était pas du tout thérapeutique.

Tout cela va évidemment donner lieu à des interprétations, dont la modélisation que vous avez prévue laisse aussi suggérer une interprétation à géométrie variable. Il s'agira donc pour les inspecteurs fiscaux de déterminer si la finalité est thérapeutique ou non, et cela auprès de tous les acteurs de la santé au sens le plus général du terme. J'ai beaucoup de respect pour les inspecteurs fiscaux, mais je m'interroge quand même largement sur leur capacité à juger d'un dossier médical et la manière dont ils interpréteront le type de soins.

Ceci pose aussi la question de savoir si le secret médical sera complètement et correctement respecté. Dois-je vous rappeler, monsieur le ministre, que durant cette crise du covid, il y a eu des interventions du fisc qui ont été particulièrement mal vécues, de manière très agressive sur le terrain? Vous pouvez imaginer combien, du côté des hôpitaux notamment, en pleine crise covid et sous la pression maximale permanente, cela a été difficile à gérer.

Je ne sais pas si vous connaissez cette expression: "Quand il y a du flou, il y a un loup." Je vous l'apprends. Je trouve qu'elle résume bien le contenu de ce texte et surtout la manière avec laquelle demain et après-demain, tout cela sera concrétisé sur le terrain, interprété selon une géométrie variable, avec une insécurité non négligeable, et un impact dès lors important, pas seulement sur les structures de soins mais aussi sur les soignants, sans oublier aussi, potentiellement, les patients.

Pour toutes ces raisons, nous voterons contre et nous serons d'ailleurs particulièrement vigilants sur la manière avec laquelle vous concrétiserez une circulaire qui devra notamment interpréter les propos que vous avez tenus lors des commissions et des travaux ici, au Parlement. Les amendements que vous avez apportés ont tenté de rendre plus précises des choses très floues. Ce que je retiens, c'est que ces amendements sont le résultat de la concertation que vous avez faite avec une partie du secteur. Mais vous avez laissé de côté certains soignants qui sont pourtant directement et pleinement concernés par ce projet de loi. Je pense par exemple aux dentistes, dont votre prédécesseur disait - c'est écrit noir sur blanc dans le rapport - qu'ils seraient directement les plus touchés par ce projet de loi.

Pourtant, ils n'ont pas été concertés ni au sujet du texte, ni au sujet des amendements. Il s'agit évidemment d'un choix.

Je me souviens qu'au début de son entrée en fonction, le gouvernement Vivaldi avait déclaré que le grand changement se manifesterait par la concertation sur toutes les matières de santé. Mais, mois après mois, nous sommes appelés à remplir la liste des concertations qui n'ont pas eu lieu sur des projets qui touchent néanmoins directement ces professions et qui auront potentiellement des conséquences pour les patients.

Mijnheer de voorzitter, ik wil vooreerst benadrukken dat er in dezen toch bijzonder veel overleg is geweest met de betrokken actoren. Er is zeer aandachtig geluisterd naar hun opmerkingen en zoveel mogelijk ingegaan op hun wensen en verzuchtingen, voor zover dat natuurlijk Europeesrechtelijk te verdedigen valt en meegenomen kon worden. Mijn kabinet en ook de administratie hebben daar de afgelopen maanden heel wat tijd in gestoken met de bedoeling om deze regeringsamendementen voor te leggen en op die manier te komen tot dit sluitstuk.

Zoals reeds gezegd is de stemming van vandaag geen eindpunt. Er is door verschillende sprekers van zowel de meerderheid als de oppositie reeds verwezen naar de circulaire die nog uitgewerkt moet worden. Dat is ook de reden waarom het voorliggende ontwerp pas vanaf 1 januari 2022 in werking zal treden. Op die manier zullen we met alle betrokken actoren opnieuw rond de tafel zitten om te bekijken op welke manier we de vele openstaande praktische vragen zullen beantwoorden, want het gaat uiteindelijk om de praktische invulling van deze regelgeving.

Wat hier vandaag voorligt is natuurlijk geen vrije keuze. We weten dat er een wetsontwerp was waarop het arrest van het Grondwettelijk Hof van 2018 kwam, en dit wetsontwerp volgt op dat arrest. We moeten er nu natuurlijk voor zorgen dat er rechtszekerheid komt voor een toch wel belangrijke sector in ons land. Dat is mijn verantwoordelijkheid en ik neem die op door dit vandaag hier voor te leggen.

Mevrouw Depoorter, u zei daarnet dat de laatste versies van de regeringsamendementen niet meer voorgelegd werden aan de sector. Op een bepaald moment moet men natuurlijk wel politieke verantwoordelijkheid nemen. Het ontwerp kwam tot stand na zeer uitgebreid overleg met de betrokken actoren. Het is evenwichtig en het wordt gesteund door de regering en door mijn collega die bevoegd is voor Volksgezondheid, aangezien het beantwoordt aan alle bekommernissen en verwachtingen van de gezondheidssector. We nemen dus onze politieke verantwoordelijkheid om de juridische zekerheid, die nodig was na het arrest van het Grondwettelijk Hof, te kunnen bieden aan de sector.

Er werden enkele vragen gesteld die ook in de commissie al aan bod kwamen. Ik verwijs in eerste instantie dan ook naar de antwoorden die ik daar gegeven heb maar ik wil nog enkele punten aanhalen. Vooreerst heb ik het volste vertrouwen in de expertise en de ethiek van onze medische beroepsbeoefenaars. Ik benadruk nogmaals dat de problematiek inzake de kwalificatie van medische handelingen niet nieuw is en niet scherper gesteld wordt in de context van dit ontwerp. Mijn administratie heeft op dat gebied altijd zeer veel begrip getoond voor de medische sector. Ik heb in de commissie aangegeven dat er bijvoorbeeld naar de huidige regelgeving kan worden gekeken, die trouwens ook van toepassing is voor ethische ingrepen en behandelingen. Nogmaals, we zullen in de circulaire bekijken welke de beste werkwijze is. Uiteraard zullen we dat samen met de sector doen.

Er is nog een punt dat ik wil aanhalen, het criterium inzake het therapeutische doel. Men doet alsof we daarvoor veel mogelijkheden hebben maar dat criterium volgt uit de rechtspraak van het Europees Hof. Dat is een vaststaand gegeven waar we in se niet veel aan kunnen doen.

Ik ben ervan overtuigd dat wat hier vandaag voorligt, het wetsontwerp met de ingediende amendementen, voldoende robuust is om tegemoet te komen aan de opmerkingen van het Grondwettelijk Hof, terwijl het ons ook voldoende flexibiliteit zal bieden om ervoor te zorgen dat de optimale werking van de gezondheidssector niet wordt geschaad. We zullen in overleg met de actoren van de gezondheidssector een circulaire uitwerken om een antwoord te bieden op de bestaande vragen.

Mijnheer de minister, u hebt in uw antwoord uw best gedaan om nogmaals te benadrukken dat er overleg is geweest met de sector en dat is er ook geweest. Dat heb ik nooit ontkend, maar mijn punt is en blijft dat er met de groep van de sector die het meest impact van het ontwerp zal ondervinden, niet overlegd is. U kunt toch niet ontkennen dat het een fout van uw administratie of uzelf is dat in het voorbije jaar niet de tijd is genomen of de moeite gedaan om met die groep, die in het verslag van de vergadering van vorig jaar heel duidelijk wordt vermeld door uw voorganger, niet in overleg te gaan. Dat vind ik echt bijzonder. U ontkracht de stelling dat er niet met de zorgsector is gepraat, maar u bent een belangrijke groep die grote gevolgen ondervindt van het ontwerp, voorbijgelopen. U hebt hen niet erkend om de amendementen vorm te geven.

Zo blijven wij achter met een tekst die nog heel veel vraagtekens vertoont en nog heel wat finesse mist. Daarom moet u in de tweede zittijd een circulaire uitwerken. Het is voor u als minister toch echt pijnlijk dat u met een onafgewerkte tekst naar de plenaire vergadering moet komen, waardoor u opnieuw in overleg moet gaan met de zorgsector om een circulaire uit te werken.

Wij zullen niet uit de discussie raken over therapeutisch en niet-therapeutisch. Ik wil wel geloven dat u vertrouwen hebt in de zorgsector, maar eigenlijk moeten wij ervan uitgaan dat uw fiscale inspecteurs het oordeel van de artsen zullen volgen. Het komt er dan de facto op neer dat de arts zal beslissen of er al dan niet btw wordt betaald.

Tot slot, u zegt dat u niet zoveel interpretatie in de tekst kunt brengen, maar ons amendement is nu net een middel om ervoor te zorgen dat er geen juridische geschillen komen over het niet kunnen interpreteren van therapeutisch en niet-therapeutisch, omdat wij een onafhankelijk, medisch geschoold leidend ambtenaar zouden betrekken bij eventuele discussies daarover.

Daarom vraag ik nogmaals om ons amendement in overweging te nemen, mijnheer de minister.

Collega Depoorter, betreffende uw mededeling over de tweede zittijd, wil ik heel duidelijk zeggen dat btw-wetgeving conform Europese richtlijnen wordt opgesteld. Wij passen dit nu toe. Net zoals bij veel andere btw-bepalingen worden zaken verfijnd in een beslissing van de administratie of in een circulaire. Wat u tweede zittijd noemt, is exact hetzelfde als wat toenmalig minister Van Overtveldt bij de vorige regeling heeft gedaan, namelijk een bepaling in het Btw-Wetboek, zoals het hoort, en de uitwerking in overleg met de sector in een circulaire of een administratieve beslissing. Ik vind het dus wat verregaand dat u hier laat uitschijnen dat het een tweede zit is, want eigenlijk wordt gewoon de logische manier van werken bij btw-wetgeving gevolgd.

Collega Matheï, in een tweede zittijd krijgt men de kans om fouten uit het verleden recht te zetten. Een van de recht te zetten fouten is dat er contact moet worden opgenomen met de tandartsen, opdat zij betrokken worden in deze voor hun job zeer belangrijke discussie.